这是一篇近期发表于Asterisk的文章。不妨看看风险专题的其他内容，满足你对风险的各种需求。

很多人因过量服用对乙酰氨基酚（扑热息痛，常见品牌如泰诺、必理通）而死亡。在美国，据估计，它每年导致约5.6万次急诊就诊、2600次住院和500例死亡。对乙酰氨基酚的治疗窗窄得吓人。包装上的说明写着每天最多可服用4克。如果你一次吃下8克，肝脏就可能衰竭，甚至导致死亡。

相比之下，想靠过量服用布洛芬（常见品牌如Advil、Nurofen、Motrin、Brufen）来自杀，似乎非常困难。2006年，Wood等人检索了医学文献，在有记录的历史中只找到了10例相关病例。其中9例存在其他复杂因素，第10例是一名女性一次性服用了相当于500多片标准剂量（200毫克）药片的量。

所以很多年来，如果需要吃止痛药，我都会尽量选择布洛芬而不是对乙酰氨基酚。我的逻辑是，如果8克对乙酰氨基酚就能让肝脏衰竭，那1克肯定也对肝脏有不小的负担。我很爱惜自己的肝，不想给它添任何不必要的麻烦。

但你猜怎么着？我的逻辑错了，我的做法也很蠢。现在我确信，对大多数人在大多数情况下，只要按说明服用，对乙酰氨基酚比布洛芬更安全。我想大多数医生都会同意这一点。事实上，我觉得很多医生会认为这是显而易见的。（来源：我问过一些医生，他们说这是显而易见的。）

这本该对我来说也是显而易见的吗？我是通过痴迷地研究这些药物的作用机制，编造了一套关于代谢通路、血流和氨基酸储备的故事才想明白的。这是个不错的故事，它揭示了我的逻辑源于对生物学极其缺乏敬畏，以及我是个大傻瓜（一直是我最喜欢的主题）。但如果通往某个知识的最清晰路径必须经过代谢通路，那我不认为这个知识能算是显而易见的。

那么，普通人该如何弄明白这一点呢？为什么对乙酰氨基酚通常比布洛芬更安全这一事实，从未出现在药品说明书、政府网站或WebMD上？普通人真的应该自己去弄明白吗，还是社会已经认定这类事情最好保持晦涩难懂？

注意：不要根据网上匿名的、不可信的外行人的胡言乱语来更换药物。

布洛芬是如何起作用的？

布洛芬会抑制环氧化酶（COX）。这进而会抑制与炎症有关的信使分子的生成，从而减轻身体的炎症，缓解疼痛。

几乎所有非处方止痛药都是同样的原理，这也是为什么它们几乎都被归为“非甾体抗炎药”（NSAID）。这包括布洛芬、阿司匹林、萘普生（Aleve）以及一长串相关药物。但对乙酰氨基酚不属于此类。

对乙酰氨基酚是如何起作用的？

没人知道！

和布洛芬一样，对乙酰氨基酚也会抑制某些COX酶。但它的作用方式很奇怪，几乎不影响炎症或信使分子，所以这种抑制是否与镇痛有关还不清楚。

在脑内，对乙酰氨基酚会被代谢成一种叫AM404的神秘化学物质。它会激活大麻素受体，增强内源性大麻素信号，似乎能减轻疼痛的主观感受。AM404还会激活辣椒素受体，该受体通常与灼烧感相关，按理说应该会加重疼痛，但也许下游会发生某种脱敏？而且也许对乙酰氨基酚还会与血清素或一氧化氮相互作用，或做别的什么？这些如何共同作用来缓解疼痛，在科学上仍是个谜。

题外话：在试图理解止痛药时，自然会聚焦于化学和分子生物学。但意识那未知的物理起源始终就在附近，阴森地潜伏着。

布洛芬有哪些风险？

在理想世界里，布洛芬唯一的作用就是减轻你疼痛部位的炎症。但现实并非如此。当布洛芬抑制COX酶时，它是在全身范围内起作用的。而这大多是坏事。

其一，布洛芬会减少胃黏液的生成。这听起来可能还不错，甚至是好事。但胃黏液非常重要。你需要它来保护胃壁免受极强酸性的胃液侵蚀¹。黏液减少可能导致胃肠道问题甚至溃疡。

布洛芬还会影响心脏。当它在心脏中抑制COX酶时，会进而抑制一种防止血栓形成的化学物质和另一种促进血栓形成的化学物质。总体来看，这似乎会导致血栓增多，并在统计上增加心脏病发作的风险²。如果你很健康，偶尔小剂量服用布洛芬导致心脏病发作的风险可能为零。但如果你有心脏问题，并连续几天规律服用中到大剂量，这可能就是一个严重的问题。

布洛芬还会影响肾脏。如果你处于应激、寒冷、脱水状态或服用了兴奋剂，身体会收缩血管。这会挤压肾脏的入血管道，使其得不到足够的血液。肾脏不喜欢这样，于是会释放信号分子来局部扩张血管。

问题在于，当布洛芬抑制肾脏中的COX酶时，它也会抑制这些信号分子。如果一切正常，这倒无所谓，因为肾脏本来也不会动用这些分子。但如果身体已经收缩了血管，肾脏就没有了用来维持血流的工具，意味着它得不到所需的血液。这很糟糕³。

还有许多其他不太常见的副作用，包括过敏、哮喘患者的呼吸道反应、药物性无菌性脑膜炎以及抑制排卵。如果服用大量布洛芬，也可能损伤肝脏。但主要的担忧似乎还是胃、心脏和肾脏。

对乙酰氨基酚有哪些风险？

对乙酰氨基酚也会抑制某些COX酶。但与布洛芬不同，它在中枢神经系统之外的影响很小。因此，对乙酰氨基酚对胃黏液、血栓或血流几乎没有影响，也就几乎没有布洛芬的那些风险。

即便如此，如果你一次服用过多的对乙酰氨基酚，很容易就会丧命。

这是怎么发生的呢？对乙酰氨基酚在肝脏中代谢时，大部分会被分解成无害的物质。但有一小部分（5-15%）会经由P450系统被分解成一种叫NAPQI的剧毒化学物质。

通常情况下这没问题；你的身体一直在产生和中和有毒物质。例如，如果你喝下20克甲醛，很可能会死。但你知道吗，你的身体每天自己就会产生并处理约50克甲醛？当肝细胞感知到NAPQI时，会立即释放谷胱甘肽，它会与NAPQI结合，使其变得无害。

但问题来了。如果你一次服用过多对乙酰氨基酚，将其分解为无害物质的通路会达到饱和，而P450系统不会饱和。这意味着不仅对乙酰氨基酚的总量更多，而且其中被分解为NAPQI的比例也大大增加。很快，肝细胞中用于中和NAPQI的谷胱甘肽就会耗尽。随后，NAPQI会积聚并与肝细胞中的各种蛋白质（尤其是线粒体中的蛋白质）结合，导致细胞功能失常和/或自杀。这可能导致整个肝脏衰竭。

所以你绝不应该超过对乙酰氨基酚的推荐剂量⁴。如果你真的服用过量，应该立即去医院。他们会给你注射NAC（N-乙酰半胱氨酸），它会补充你的谷胱甘肽并中和NAPQI。只要你在几小时内赶到医院，预后通常是好的^{5 6}。

对乙酰氨基酚还有许多其他可能的副作用，比如皮肤问题和血液疾病。但这些似乎都非常罕见。

如果有肝病怎么办？

对乙酰氨基酚的主要担忧是肝损伤。那么如果你有肝病，肯定应该避免对乙酰氨基酚而改吃布洛芬，对吧？

恰恰相反。肝病会使风险天平倒向对乙酰氨基酚一边。

患有肝病时，血液很难流入肝脏，意味着血液往往会淤积在腹腔。为了代偿，身体其他部位的血管会收缩。这包括肾脏周围的血管。

还记得肾脏吗？同样，当血管收缩时，肾脏会释放信号分子来局部扩张血管。但这些信号分子会被布洛芬阻断。所以如果你有肝病，服用布洛芬的风险就和脱水时一样，会让肾脏得不到足够的血液。

与此同时，中度肝病患者通常仍能在小剂量下正常代谢对乙酰氨基酚而不会出问题。所以医生通常会告诉肝病患者避免使用布洛芬，转而服用对乙酰氨基酚，只是将每日上限从4克降至2克。

（显然，如果你有肝病，一定要去咨询医生，求你了，看在上帝的份上。）

其他情况呢？

从所有这些可以得出的主要结论是，两种药物的风险都源于你身体那复杂得一团糟的系统。难道就没有什么情况下对乙酰氨基酚比布洛芬更危险吗？

我试着把最常见的情况总结在这张表格里：

实际上很难找到布洛芬比对乙酰氨基酚更安全的情况。可能宿醉时是例外，但我会非常小心，因为宿醉时往往处于脱水状态，会增加肾损伤的风险。（从健康角度看，最理想的可能是避免以会导致第二天身体不适的剂量服用娱乐性药物。）

除了宿醉，我能找到的布洛芬可能比对乙酰氨基酚更安全的唯一情况，是当你在服用某些抗癫痫药或抗结核药，或者可能患有某种酶缺乏症（G6PD缺乏症）时。

那么……

到目前为止我们学到了什么？

1. 人体真的非常复杂！

2. 对乙酰氨基酚的主要风险是通过产生过多的NAPQI导致肝损伤。一次服用过多很容易致命。然而，只要你不是一次吃太多，且肝脏没有被耗竭，肝脏就会将NAPQI的水平维持在零，完全不会有问题。而且几乎没有其他风险。

3. 与此同时，布洛芬则有导致胃肠道问题、心脏病发作或肾损伤的风险。风险大小取决于很多因素，比如你是否吃了东西、是否脱水、你的血压和心脏健康状况⁷。

4. 因此，只要保证绝不过量，对乙酰氨基酚可能更安全⁸。

我不想危言耸听。如果你很健康，按说明偶尔服用一次布洛芬的风险极低。鉴于很多人发现布洛芬对多种疼痛更有效，继续使用它是完全合理的。我自己也会用。

尽管如此，在绝大多数情况下，对乙酰氨基酚似乎更安全。就我个人而言，如果感到疼痛，我会先吃对乙酰氨基酚，必要时再加布洛芬。我很确定许多专家会认为这个做法介于“明智”和“显而易见”之间。

但如果对乙酰氨基酚更安全，为什么官方渠道不告诉你这一点⁹？ 我可以让医生在私下承认这一点，也能在随机的评论区里找到似乎懂行的人的支持。但为什么这个事实从未出现在政府网站或药品标签上？

来看看药品标签

在美国，食品药品监督管理局（FDA）会为非处方药制定¹⁰“药品说明”标签。

以下是布洛芬的标签：

以下是 对乙酰氨基酚（扑热息痛）的标签：

这么说可能显得很傻，但过去看到这些标签时，我以为它们只是出于法律原因而东拼西凑的一堆随机信息。但在花了大量时间试图自己弄懂这些药物后，我现在意识到，这些标签……其实非常出色？

想象一下你在FDA工作，你的职责是撰写安全标签。你需要综合 vast 且模糊的科学图景。你的标签将被几乎没有科学背景、且很可能正处于疼痛中的人阅读，如果他们在错误的情况下服药，可能会死。

如果我在那种处境下，我会先想清楚在哪些情况下服用这些药真的会要人命，然后——在短暂的惊慌之后——我会写下一个大声尖叫的标签：嘿，如果你处于以下任何一种情况，吃这个药真的会要你的命。然后我会再想想其他那些服用药物可能没事、但取决于一堆复杂科学的情况，并告诉处在这些情况中的人：求你们了，看在上帝的份上去咨询医生吧，因为你们可能听说过，科学很复杂。除此之外都是次要问题。

从这个角度看，这些标签堪称 triumph。这不是随机信息——每一个字都是对海量研究的提炼，并经过精心优化以拯救生命。

FDA很棒

这些药品标签是怎么来的？

如果你想体会一下FDA的流程，我建议你浏览一下2002年《联邦公报》上那份文件，在其中FDA提议更新布洛芬的安全标签，并将其正式归类为公认安全（Generally Recognized as Safe）药物。这份文件超过2.1万字——我认为——写得惊人地好。它不仅总结了关于布洛芬的全部医学文献，而且总结得很好。以下是其中一段有代表性的内容：

Bradley等人（参考文献42）开展了一项为期4周、包含184名受试者的双盲随机试验，比较了每日1200毫克这一获批的非处方最大剂量布洛芬（受试者人数（n）=62）与每日2400毫克的处方剂量（n=61）以及每日4000毫克对乙酰氨基酚（n=59）在治疗骨关节炎方面的有效性和安全性。虽然研究报告的副作用数量没有显著差异，但研究显示，更高剂量的布洛芬与轻度胃肠道不良事件（恶心和消化不良）呈剂量依赖性增加的趋势（1200毫克/天：7/62，即11.3%；对比2400毫克/天：14/61，即23%）。此外，在研究期间，接受2400毫克/天布洛芬治疗的两名受试者出现了粪便潜血阳性。

我花了很多时间抱怨糟糕的统计写作。很多。可能太多了。但我要告诉你，那段话非常漂亮。行文清晰透彻。它包含了所有重要细节，却没有一句多余的话。与原始论文的摘要相比，上面的内容更短、更易懂，同时信息量却更大。五星好评。

文件的其余部分也同样出色，对各项建议都给出了清晰而合理的解释。例如，他们讨论了国家肾脏基金会关于增加肾脏风险额外警告的提议，解释了为什么他们认为该提议有价值，然后推荐了一个更简短的版本，如今它出现在每一盒布洛芬的包装上。

据我所知，这种高质量是常态。例如，FDA在2019年关于防晒霜的拟议规则同样堪称典范。

那为什么呢？

这就给我们留下这样一组事实：

1. 总体而言，对乙酰氨基酚比布洛芬更安全。

2. FDA没有告诉你这一点。其他权威机构也没有。

3. FDA非常有能力。

那么，究竟是怎么回事？专家们合谋要把这个知识保密吗？

我不这么认为。我觉得这主要归因于两个因素。第一，FDA的使命并不是去判定“在什么情况下A药比B药更安全？”他们的目标是针对单个药物，确定人们如何安全地使用它。他们在这方面似乎做得非常好。

第二，每个人都极度害怕提供“医疗建议”。不同司法管辖区的规定不同，但总体而言，提供“健康建议”是可以的，但如果你提供个性化建议，就有可能入狱。你的可信度越高，风险就越大¹¹。

退一步看，我们该如何看待这种情况？

人体很复杂。当专家向公众提供药物建议时，他们试图让我们免受这种复杂性的困扰。但要做到这一点，就必须做出权衡。社会已经在无形中选择了一种权衡，即某些“不那么重要”的事实被置于次要位置。这不一定是错误的选择。我为自己没有更敬畏人体的复杂性、没有更理解所有专家试图完成的任务有多艰难而感到羞愧。这不是医疗建议。