本文是一篇最近刊登於Asterisk的文章。若想滿足你對風險的所有好奇，請參考風險專刊的其他文章。

有很多人因乙醯胺酚（paracetamol、Tylenol、Panadol）過量而死亡。在美國，據估計每年會造成 56,000 次急診、2,600 次住院和 500 人死亡。乙醯胺酚的治療窗窄得嚇人。包裝上的說明寫著每天最多可服用四公克，但只要吃下八公克，你的肝臟就可能衰竭，甚至死亡。

另一方面，想靠布洛芬（Advil、Nurofen、Motrin、Brufen）過量自殺，似乎非常困難。2006 年，Wood 等人搜尋了醫學文獻，在歷史上只找到 10 起有紀錄的案例。其中 9 起都有其他複雜因素，第 10 起則是一名女性一口氣吞下了超過 500 顆標準劑量（200mg）藥錠的量。

所以，多年來如果需要止痛藥，我都會盡量吃布洛芬而不是乙醯胺酚。我的邏輯是，如果八公克的乙醯胺酚就能讓肝臟報銷，那一公克大概也對肝臟不太好。我很珍惜我的肝，不想給它添不必要的麻煩。

但你猜怎麼著？我的邏輯錯了，我的做法根本很蠢。我現在確信，對大多數人在大多數情況下，只要照指示服用，乙醯胺酚比布洛芬更安全。我想大多數醫師都同意這一點。事實上，我覺得很多醫師會覺得這是常識。（來源：我問過一些醫師，他們說這很明顯。）

這對我來說應該是常識嗎？我是靠著瘋狂研究這些藥物的作用原理，自己拼湊出一個關於代謝途徑、血流和胺基酸儲量的故事才搞懂的。這是個不錯的故事，它揭露了我的邏輯源於對生物學極度缺乏敬意，以及我就是個大笨蛋（永遠是我最愛的主題）。但如果通往某個知識最清晰的路徑得經過代謝途徑，那我不認為那種知識能算是常識。

那麼，一般人到底該怎麼搞懂這件事？為什麼「乙醯胺酚通常比布洛芬更安全」這個事實，沒有出現在藥品標示、政府網站或 WebMD 上？一般人真的被期待要自己搞懂嗎，還是社會已經決定，這種事最好就讓它保持難以理解？

註：請勿根據不可靠的匿名網友那些缺乏根據的胡言亂語就更換藥物。

布洛芬是如何作用的？

布洛芬會抑制環氧合酶（COX）酵素。這會進而抑制參與發炎反應的傳訊分子的形成，從而減輕身體的發炎，疼痛也就跟著減輕。

幾乎所有非處方止痛藥都是同樣的原理，這也是為什麼它們幾乎都被歸為「非類固醇消炎止痛藥」（NSAID）。這包括布洛芬、阿斯匹靈、拿普辛（Aleve）以及一長串相關藥物。但乙醯胺酚不在此列。

乙醯胺酚是如何作用的？

沒人知道！

和布洛芬一樣，乙醯胺酚也會抑制某些 COX 酵素。但它的作用方式很奇怪，幾乎不影響發炎或傳訊分子，所以這對止痛到底有沒有幫助還不清楚。

在大腦中，乙醯胺酚會被代謝成一種叫做AM404的神祕化學物質。它會活化大麻素受體並增強內源性大麻素訊號，似乎能降低對疼痛的主觀感受。AM404 也會活化辣椒素受體，而這個受體通常與灼熱感有關，照理說應該會增加疼痛，但或許下游發生了某種去敏感化的作用？而且乙醯胺酚或許還會與血清素或一氧化氮交互作用，或做其他事情？這些機制如何共同作用來減輕疼痛，在科學上仍是個謎。

題外話：在試圖理解止痛藥時，自然會聚焦於化學和分子生物學。但意識那未知的物理起源總是在附近陰森地徘徊。

布洛芬有什麼風險？

在理想世界裡，布洛芬唯一做的事就是減輕你疼痛部位的發炎。但我們活在現實世界。當布洛芬抑制 COX 酵素時，它是全身性的在抑制。而這大多不是好事。

首先，布洛芬會減少胃部黏液的分泌。這聽起來可能還好，甚至不錯。但胃黏液非常重要。你需要它來保護胃壁，免受極酸的胃液侵蝕¹。黏液變少可能導致腸胃問題，甚至潰瘍。

布洛芬也會影響心臟。當布洛芬在心臟抑制 COX 酵素時，會進一步抑制一種防止凝血的化學物質和另一種促進凝血的化學物質。整體來看，這似乎會導致更容易凝血，並在統計上增加心臟病發作的風險²。如果你很健康，偶爾吃低劑量的布洛芬導致心臟病發的風險大概是零。但如果你有心臟問題，又連續幾天規律服用中到大劑量，這就可能是個嚴重的問題。

布洛芬也會影響腎臟。如果你處於壓力、寒冷、脫水狀態，或服用了興奮劑，身體會收縮血管。這會擠壓腎臟的輸入血管，讓腎臟得不到血液。腎臟不喜歡這樣，所以會釋放訊號分子來讓局部血管重新擴張。

問題在於，當布洛芬在腎臟抑制 COX 酵素時，也會抑制那些訊號分子。如果一切正常，那還好，因為腎臟本來就不會去動用那些分子。但如果你的身體已經讓血管緊縮，腎臟就少了用來維持血流的工具，結果就是得不到它想要的血量。這很糟³。

還有許多其他較少見的副作用，包括過敏、氣喘患者的呼吸道反應、藥物引起的無菌性腦膜炎以及抑制排卵。如果你吃很多布洛芬，也可能傷肝。但主要的疑慮似乎還是在胃、心臟和腎臟。

乙醯胺酚有什麼風險？

乙醯胺酚也會抑制某些 COX 酵素。但和布洛芬不同，它在中樞神經系統以外的效果很小。因此，乙醯胺酚幾乎不影響胃黏液、血液凝固或血流，也幾乎沒有布洛芬的那些風險。

即便如此，如果你一次吃太多乙醯胺酚，還是很容易致命。

這是怎麼發生的？乙醯胺酚在肝臟代謝時，大部分會被分解成無害的物質。但有一小部分（5-15%）會經由P450 系統被分解成一種叫做NAPQI的劇毒化學物質。

通常這沒問題；你的身體本來就不斷在製造和中和有毒物質。舉例來說，如果你喝下 20 公克的甲醛，你很可能會死。但你知道嗎，你的身體本身每天就會製造並處理約 50 公克的甲醛？當肝細胞偵測到 NAPQI 時，會立刻釋放麩胱甘肽，它會與 NAPQI 結合並使其無害。

但有個問題。如果你一次吃太多乙醯胺酚，那些將它分解成無害物質的途徑會飽和，但 P450 系統不會飽和。這意味著不只是乙醯胺酚的總量變多，更大比例的它會被分解成 NAPQI。很快地，你的肝細胞就會耗盡用來中和它的麩胱甘肽。接著，NAPQI 就會累積並與肝細胞中的各種蛋白質（特別是粒線體中的）結合，導致細胞功能失常甚至自我了結。這可能導致全面性的肝衰竭。

所以你絕對不該服用超過建議劑量的乙醯胺酚⁴。如果你真的吃太多了，應該立刻去醫院。他們會給你NAC，它能補充你的麩胱甘肽並中和 NAPQI。只要你在幾小時內抵達醫院，預後通常都很好^{5 6}。

乙醯胺酚還有許多其他可能的副作用，像是皮膚問題和血液疾病。但這些似乎都相當罕見。

如果有肝臟問題呢？

乙醯胺酚最主要的疑慮是肝損傷。所以如果你有肝臟疾病，那肯定會想避開乙醯胺酚，改吃布洛芬吧，對不對？

錯。恰恰相反。肝病會讓風險的天平倒向乙醯胺酚那一邊。

有肝病時，血液很難流入肝臟，意味著血液容易積在腹腔。為了應對，身體其他部位的血管會收縮，這也包括腎臟周圍的血管。

還記得腎臟嗎？同樣的，當血管收縮時，腎臟會發出訊號分子讓局部血管重新擴張。但那些訊號分子會被布洛芬阻斷。所以如果你有肝病，服用布洛芬就有可能讓腎臟缺血，就像脫水時一樣。

另一方面，中度肝病患者通常仍能無礙地代謝乙醯胺酚，只要劑量小一點。因此醫師通常會告訴肝病患者避免使用布洛芬，改用乙醯胺酚，只是每日上限從四公克降為兩公克。

（顯然，如果你有肝病，去跟醫師談，求求你，看在老天的份上。）

其他情況呢？

從這一切得到的主要結論是，兩種藥物的風險都源自你身體那座複雜的瘋人院。肯定有些情況下乙醯胺酚比布洛芬更危險吧？

我試著把最常見的情況整理成下表：

其實要找到布洛芬比乙醯胺酚更安全的情況相當困難。宿醉時或許是例外，但我會非常小心，因為宿醉時通常會脫水，會增加腎損傷的風險。（從健康的角度來看，最理想的狀況大概是避免以會讓你隔天身體不適的劑量去使用娛樂性藥物。）

除了宿醉之外，我能找到布洛芬可能比乙醯胺酚更安全的唯一情況，是當你正在服用某些抗癲癇藥或結核病藥物，或是患有某種酵素缺乏症（G6PD 缺乏症）時。

所以……

到目前為止，我們學到了什麼？

1. 人體真的非常複雜！

2. 乙醯胺酚的主要風險是產生過多 NAPQI 導致的肝損傷。一次吃太多很容易致命。然而，只要你不是一次吃太多，且肝臟沒有耗竭，那麼肝臟就會把 NAPQI 維持在零，完全沒事。而且幾乎沒有其他風險。

3. 另一方面，布洛芬則有腸胃問題、心臟病發或腎損傷的風險。風險大小取決於很多因素，例如你是否吃了東西、是否脫水、血壓如何以及心臟健康狀況⁷。

4. 因此，只要你從不吃過量，乙醯胺酚很可能更安全⁸。

我不想危言聳聽。如果你很健康，照指示偶爾吃一次布洛芬的風險極低。鑑於很多人覺得布洛芬對許多類型的疼痛更有效，使用它完全是合理的。我自己也會用。

不過，在絕大多數情況下，乙醯胺酚似乎就是更安全。就我個人而言，如果會痛，我會先吃乙醯胺酚，必要時再加上布洛芬。我很確定許多專家會覺得這介於「合理」和「常識」之間。

但如果乙醯胺酚更安全，為什麼官方來源不告訴你這件事⁹？我可以讓醫師私下承認這一點，也能在隨機的留言串裡找到看起來很懂的人的支持。但為什麼這個事實從未出現在政府網站或藥品標示上？

來看看那些藥品標示

在美國，食品藥物管理局（FDA）會為非處方藥製作¹⁰「藥品資訊」標示。

以下是布洛芬的標示長這樣：

以下是乙醯胺酚（paracetamol）的標示長這樣：

這麼說感覺有點蠢，但過去看到這些標示時，我都以為它們只是為了法律因素隨便拼湊的一堆資訊。但在花了很多時間試著自己搞懂這些藥物後，我現在才意識到，這些標示……其實非常好？

想像你在 FDA 工作，職責是撰寫安全標示。你需要綜合龐大而混沌的科學文獻。你的標示會被幾乎沒有科學背景、而且很可能正在疼痛的人閱讀，而他們如果在錯誤的情況下服用藥物，是可能會死的。

如果我是那個人，我會先想遍所有服用這些藥物可能真的會要人命的情況，然後——在快速恐慌發作一下之後——寫出一個大聲尖叫的標示：嘿，如果你處於以下任何一種情況，吃這個藥真的可能會要你的命。接著，我會去想其他那些吃藥可能沒事、但取決於一堆複雜科學的情況，然後告訴那些人，拜託，看在老天的份上去問醫師好嗎，因為你不知道你聽說了沒，但科學是很複雜的。其他一切都是小事。

從這個角度來看，這些標示是一大成就。這不是隨機的資訊——每一個字都是對海量研究的綜合，並經過精心優化以拯救生命。

FDA 很棒

那些藥品標示是怎麼來的？

如果你想感受一下 FDA 的流程，我建議你瀏覽一下2002 年《聯邦公報》的文件，在那份文件中，FDA 提議更新布洛芬的安全標示，並正式將其列為一般認為安全（Generally Recognized as Safe）。這份文件超過 21,000 字，而且——我覺得——好得驚人。它不僅總結了關於布洛芬的全部醫學文獻，而且總結得很好。以下是其中一段具代表性的內容：

Bradley 等人（文獻 42）在 184 名受試者中進行了一項為期 4 週的雙盲隨機試驗，比較每日最高核准非處方劑量 1,200 毫克布洛芬（受試者人數 (n) = 62）與處方劑量 2,400 毫克/天 (n = 61)，以及 4,000 毫克/天的乙醯胺酚 (n = 59) 在治療骨關節炎上的療效與安全性。雖然在此研究期間，通報的副作用數量沒有顯著差異，但研究顯示，較高劑量的布洛芬有隨劑量增加而輕微腸胃不良事件（噁心與消化不良）增加的趨勢（1,200 毫克/天：7/62，即 11.3%；相較於 2,400 毫克/天：14/61，即 23%）。此外，兩名接受 2,400 毫克/天布洛芬治療的受試者在試驗期間糞便潛血呈陽性。

我花很多時間抱怨糟糕的統計寫作。很多。可能太多了。但我要告訴你，那段文字美極了。寫得清晰透徹，包含了所有重要細節，卻沒有多餘的資訊。相較於原始論文的摘要，上面那段更短、更容易理解，同時資訊量卻更大。五顆星。

文件的其餘部分也同樣出色，對各項建議都有清晰合理的解釋。舉例來說，他們討論了國家腎臟基金會提出的一項關於增加腎臟風險警語的提案，解釋了為何他們認為該提案有其價值，然後推薦了一個較短的版本，這個版本如今出現在市售的每一盒布洛芬包裝上。

就我所見，這種品質是常態。例如，FDA 在2019 年關於防曬產品的擬議規則同樣堪稱傑作。

那為什麼會這樣？

這讓我們得到這樣一組事實：

1. 乙醯胺酚整體來說比布洛芬更安全。

2. FDA 沒有告訴你這件事。其他值得信賴的權威機構也沒有。

3. FDA 非常有能力。

所以到底發生了什麼事？專家們串通起來隱瞞這個知識嗎？

我認為不是。主要我覺得這歸因於兩個因素。第一，FDA 的任務本來就不是去判定「在什麼情況下 A 藥比 B 藥更安全？」他們的目標是針對個別藥物，判斷人們如何能安全地使用它們。他們在這方面似乎做得相當好。

第二，每個人都非常害怕給予「醫療建議」。雖然各司法管轄區有所不同，但一般來說，提供「健康建議」是可以的，但如果你提供個人化的建議，就有可能入獄。你越有公信力，風險就越高¹¹。

退一步來看，我們該如何看待這種情況？

人體很複雜。當專家向大眾提供用藥建議時，他們試圖讓我們免於面對那種複雜性。但要做到這點，不做取捨是不可能的。社會已經默默選擇了某些取捨，意味著某些「較不重要」的事實被排到後面。這不一定是錯的選擇。對於自己先前沒有更尊重人體的複雜性，以及專家們所試圖完成任務的艱難，我感到慚愧。這不是醫療建議。