這是一份關於 Quinn Emanuel 報告的筆記，該報告檢視了 Cruise 如何處理 2023 年 10 月 2 日的事故：當時一輛 Cruise 自駕車（AV）撞上行人後停下，接著又在行人卡在車底的狀態下再次起步，拖行了 20 feet。在看到一些關於這份報告的評論後，我讀了五篇相關報導，又大致瀏覽了報告原文，我的感覺是其中四篇報導的作者大概根本沒讀過報告，而留言的人多半也只是看了那些顯然沒讀過原始資料的記者所寫的報導，所以評論大多完全偏離事實。如同我們先前討論過的，即使是針對一篇外行人也能輕鬆讀懂的短論文，摘要也常常錯得離譜，更何況是一份長達 200 頁的報告，其摘要充其量很可能就是誤導。

讀完整份報告後，我會說 Cruise 的形象比我在那些報導中看到的既更好、也更糟，這和我們檢視 Twitter 訴 Musk 案的 H 與 J 號證物、美國訴微軟案文件等原始資料時看到的模式一樣；正如有些記者似乎立場鮮明地挺或反 Elon Musk、挺或反微軟，願意為了盡可能地抨擊或開脫而推動不準確的敘事，我們在 Cruise 這件事上也看到了同樣的情況。而如同那些案例，儘管有些報導似乎想盡可能把 Cruise 描繪得最好或最壞，報告本身卻包含了比最正面或最負面的報導所呈現的還要更正面、也更負面的內容。

除了糾正對報告的誤導性看法之外，我覺得這份報告很有意思的地方在於，很少能看到對科技領域出錯原因如此詳細的調查，更別說是公開的調查。我們時常在關鍵安全系統中看到這類調查，有時在運動或歷史事件中也會看到，但科技事件通常不會被這樣檢視。當然企業都會對事故做事後檢討，但一般不會針對單一事件做出 200 頁的報告，事後檢討的重點也不會是這裡所聚焦的。過去，我們曾指出可以從關鍵安全系統的文獻與事故報告中學到很多，這裡當然也是一樣，這是一個比我們先前看過的那些更貼近科技的安全關鍵系統案例。

這份報告的篇幅與深度，反映了關鍵安全系統與「科技業」之間的文化差異。報告中被形容為不可原諒的行為，在科技業不僅是常態，甚至可能比多數大型科技公司的做法還要更透明、更光明正大；我覺得科技業與關鍵安全系統之間的文化衝突也很有意思。我已盡可能不在報告內容中加入自己的主觀意見，即使在憑藉對科技公司或工程的了解、我個人會寫得不一樣的地方也是如此。想看更多個人看法，請見最後一節。

提交給 CRUISE LLC、GM CRUISE HOLDINGS LLC 與 GENERAL MOTORS HOLDINGS LLC 董事會關於 2023 年 10 月 2 日舊金山事故之報告

一、前言

A. 概覽

• 2023-10-24：加州 DMV 吊銷 Cruise 的無人駕駛執照
• 2023-10-02：一輛人駕的 Nissan 撞上行人，使行人被拋到一輛 Cruise 自駕車（AV）的路徑上，隨後該自駕車拖行行人 20 feet 後才停下
• DMV 指稱
  • Cruise 未揭露自駕車在初次撞擊後曾向前移動
  • Cruise 播放的影片只顯示了事故的一部分，並未包含拖行行人的畫面
  • DMV 是從另一個政府機關才得知拖行一事，認為此舉「妨礙了其監督」
• NHTSA 與 CPUC 也對 Cruise 採取行動並提出類似指控
• 媒體也抱怨遭到 Cruise 誤導
• Cruise 的高層與曾與監管機關對話的員工承認他們沒有說明拖行的事，但他們表示已播放了完整影片，只是在除了一場會議之外的所有會議中，網路問題可能導致監管機關沒能看到完整事故過程
• Cruise 員工聲稱 NHTSA 在 10-03 會議結束後已立即收到完整影片，而 CPUC 則拒絕了提供完整影片的提議
• Cruise 員工指出，他們在 10-03 已向舊金山交通局（SF MTA）、舊金山警察局（SFPD）與舊金山消防局（SFFD）播放了完整影片且沒有網路問題，並與這些機關進行了充分討論
• Cruise 高層承認他們從未向媒體告知相關資訊，但高層認為 Cruise 對媒體的義務與對監管機關的義務不同

B. 調查範圍

• [無筆記]

C. 調查方法與限制

• 20.5 萬份「文件」，包含「電子郵件、簡訊、Slack 訊息與 Cruise 內部文件」
• 訪談了 88 位現任與前任員工及約聘人員
• 審閱了第三方機構 Exponent Inc. 的報告
• 僅為內部調查；未訪談監管機關與公職人員
• 部分員工與約聘人員因「個人因素及／或大規模裁員」而無法受訪，但這些訪談被認為並不重要
• 報告未處理職權範圍以外的更廣泛議題，「例如 Cruise 自駕車或其營運的安全性或安全流程，這些更適合由具備工程與技術安全專業的人來評估」

D. 主要發現與結論摘要

• 到 10-03 早上，高層與超過 100 名員工已知行人在自駕車停下後的二次移動中，被 Cruise 自駕車拖行了約 20 英尺。
• 原本的計畫是透過播放完整影片來揭露此事，「讓『影片自己說話』」。
  • Cruise 假定監管機關與政府官員會提問，屆時 Cruise 再提供進一步資訊
• 「證據權重」顯示 Cruise 試圖播放完整影片，但在 3 場會議中，網路問題導致未能成功播放，且 Cruise 也未主動指出發生了行人拖行
• 在 10-02 與 10-03，「Cruise 高層一心想糾正不正確的媒體敘事」，即 Cruise 自駕車造成了事故
  • 這導致 Cruise 向「媒體、監管機關與其他政府官員」傳達了關於 Nissan 的資訊，卻遺漏了關於事故的「其他重要資訊」
• 「Cruise 在此事件中失職的原因很多：領導不力、判斷失誤、缺乏協調、對監管機關抱持『我們對抗他們』的心態，以及對 Cruise 向政府與公眾所負的問責與透明義務存在根本性的誤解。Cruise 必須採取果斷措施來處理這些問題，以重建信任與信譽。」
• 「DMV 的停權命令，直接源於某些 Cruise 高階主管與員工自作自受的典型案例，他們似乎沒有充分理解一家受監管企業應如何與監管機關互動……對於 Cruise 或任何其他企業而言，認為一部造成嚴重傷害的事故影片就能提供給監管機關所有必要資訊，並藉此免除主動、完整告知所有相關事實的義務，這種做法從根本上就是錯誤的。正如一位 Cruise 員工在與另一位員工的簡訊中所說，關於此事，我們的『領導層讓我們失望了』。」

二、關於 10 月 2 日事故的事實

A. 關於 Cruise 營運背景

• Cruise 成立於 2013 年，2016 年被 GM 收購（GM 持股 79%）
• Cruise 宣稱的目標是：「負責任地部署全球最先進的無人駕駛車輛服務」
• 「Cruise 的使命是讓交通更乾淨、更安全、更普及」
• 於 2021 年 9 月在舊金山開始無人駕駛叫車營運
• 於 2022 年 6 月開始收費
• 已擴展至其他地區，包括海外
• 10-02 事故是在超過 5M mi 行駛里程中首次發生的行人受傷事故

B. 關於事故的關鍵事實

• 10-02，晚上 9:29：一輛人駕的 Nissan Sentra 在舊金山 5th 街與 Market 街的四向十字路口人行道上撞上行人
• 行人在紅燈與「禁止通行」號誌下進入人行道，並在 Nissan 的車道上停留。警方報告認定駕駛與行人均有違規，並認定駕駛「責任最大」
• 撞擊力將行人拋向 Cruise 自駕車的路徑上
• Cruise 自駕車雖有煞車但仍撞上行人
• 在完全停下後，自駕車為了尋找安全停靠位置而移動，這被稱為「『最小風險狀態』靠邊停車操作（靠邊操作）」或「二次移動」
• 自駕車以最高 7.7mph 的速度行駛了 20 feet，並拖著行人前進
• Nissan 駕駛逃離現場（肇事逃逸）

C. 關鍵事件時序

• 10-02，晚上 9:29：事故發生，Nissan 駕駛逃逸；自駕車向 Cruise 遠端協助中心傳送低解析度 3 秒影片（Offload 1），確認發生碰撞
• 晚上 9:32：自駕車傳送中解析度 14 秒影片（Offload 2），內容為碰撞過程，但未包含靠邊操作與拖行行人的畫面
• 晚上 9:33：緊急救護人員在晚上 9:33 至 9:38 間抵達
• 晚上 9:40：舊金山消防局使用重型救援工具將行人從車底救出
• 晚上 9:49：Cruise 事故應變團隊將事故列為「Sev-1」，即輕微碰撞。團隊在 Google Meet 上建立了虛擬「戰情室」並開設專屬 Slack 頻道（戰情室 Slack 頻道），約有 20 名員工加入
• 晚上 10:17：Cruise 約聘人員抵達事故現場。其中一人拍攝了超過 100 張照片與影片，並注意到地面上的血跡與皮膚碎片，顯示自駕車已從撞擊點移動到最終停車位置
  • 另一名約聘人員經 Cruise 授權，向舊金山警察局提供了顯示 Nissan 的 14 秒影片
• 晚上 11:31：Cruise 將事故提升至「Sev-0」，即「涉及任何一方中度至重度受傷或死亡的重大車輛事故」。約有 200 名額外員工被呼叫加入戰情室
• 10-03，凌晨 12:15：事故管理團隊召開線上會議，分享事故最新資訊並討論媒體策略，以反駁自駕車造成事故的報導
• 凌晨 12:45：Cruise 政府事務團隊聯繫政府官員
• 凌晨 12:53：Cruise 發布新聞稿，指出事故由 Nissan 造成。執行長 Kyle Vogt 與傳播副總裁 Aaron McLear 大幅修改了新聞稿內容。稿中未提及靠邊操作或拖行；Cruise 員工聲稱當時他們並不知道這些事實
• 凌晨 1:30：自駕車返回 Cruise 廠區，開始從車上下載碰撞報告資料，包含完整影片
• 凌晨 2:14：描繪靠邊操作與拖行的 45 秒事故影片已可取得，但直到 4 小時多後、車上所有資料處理完成前，沒有任何 Cruise 員工收到就緒通知
• 凌晨 3:21：應 Cruise 政府事務部門要求，系統完整性總監 Matt Wood 製作了 12 秒事故影片，顯示 Nissan 撞上行人、行人倒在 Cruise 自駕車前方的畫面。影片在自駕車撞上行人前就結束
• 凌晨 3:45：Wood 在當時有 77 名員工的戰情室 Slack 頻道中，發布了 Cruise 內部第一則關於靠邊操作與拖行的訊息。Wood 表示自駕車在初次碰撞後又向前移動了 1 到 2 個車身長度
• 早上 6:00：Cruise 召開線上危機管理團隊（CMT）會議；會中討論了拖行。後續的 Slack 訊息（早上 6:17、6:25、6:56）確認了有討論靠邊操作與拖行
• 早上 6:28：Cruise 在戰情室 Slack 頻道發布了顯示靠邊與拖行的 45 秒九宮格完整影片（offload 3）
• 早上 6:45：線上高階主管團隊（SLT）會議；Vogt 與 McLear 討論是否要向媒體分享完整影片或修改 Cruise 的新聞稿，並決定兩者都不做
• 早上 7:25：Cruise 政府事務人員發信給 NHTSA 並提議會面
• 早上 7:45：Cruise 工程與安全團隊召開初步會議討論碰撞與靠邊操作
• 早上 9:05：Cruise 監管、法務與系統完整性員工召開會前會，為 NHTSA 簡報做準備；他們討論了靠邊與拖行
• 早上 10:05：Wood 與全球政府事務副總裁 Raman 與舊金山市長的交通顧問進行線上會議。Wood 播放完整影片，「據稱因家中電腦的網路連線問題」而有狀況；Wood 與 Raman 皆未主動提及或討論靠邊或拖行
• 早上 10:30：與 NHTSA 的線上會議。Wood 播放完整影片，「再次因網路連線問題導致影片在關鍵處、包括初次撞擊後，出現凍結及／或黑畫面或白畫面」，且同樣未主動提及或討論靠邊或拖行
• 早上 10:35：Cruise 工程與安全團隊召開第 2 次會議討論碰撞
• 早上 11:05：Cruise 監管、法務與系統完整性員工為 DMV 與加州公路巡警（CHP）簡報召開會前會；Cruise 團隊未討論靠邊與拖行
• 早上 11:30：與 DMV 及 CHP 的線上線下混合會議。Wood 播放完整影片，同樣有網路連線問題，同樣未主動提及或討論靠邊或拖行
• 中午 12:00：線上 Cruise CMT 會議；工程師報告調查結果，包含詳述事故中自駕車移動的圖表。圖表顯示自駕車如何撞上行人後又向前移動，拖行行人約 20 英尺。自駕車原本被程式設定為最多移動 100 英尺，但車內系統因偵測到輪速感知器失效（因一個輪子在行人腿上空轉、導致輪速不同）而提早停車
• 中午 12:30：Cruise 政府事務人員致電 CPUC 討論 10-02 事故與影片
• 中午 12:40：Cruise 線上 SLT 會議。會中展示了 CMT 會議的圖表。Vogt、營運長 Gil West、法務長 Jeff Bleich 等人與會。安全與工程團隊提出是否應暫停車隊營運直到修復部署；Vogt 與 West 表示不用
• 下午 1:40：完整影片上傳至 NHTSA
• 下午 2:37：Cruise 向 NHTSA 提交 1 日報告；未提及靠邊或拖行
• 下午 3:30：Cruise 與舊金山交通局、舊金山警察局及舊金山消防局的線上會議。Wood「多次播放完整影片」且沒有技術問題。Cruise 未主動提及靠邊操作或拖行，但官員們看到了並就此向 Cruise 提問
• 下午 6:05：Cruise CMT 會議。Vogt 與 West 結束 Sev-0 戰情室。部分 Cruise 員工事後對此表示擔憂
• 10-05，早上 10:46：富比世（Forbes）向 Cruise 詢問自駕車拖行的事。Cruise 拒絕評論並維持 10-03 的新聞稿說法
• 下午 1:07：CPUC 發出資訊索取要求，回覆期限為 10-19
• 10-06，早上 10:31：富比世刊出〈Cruise 自駕計程車在近期事故中拖行女性 20 英尺，當地政治人物稱〉
• 10-10，下午 4:00：DMV 向 Cruise 要求更完整的影片。Cruise 當天回覆，表示可透過螢幕共享播放影片
• 10-11，早上 11 點：Cruise 與 DMV 就與事故無關的營運議題開會。會中「簡短討論」了 DMV 的影片要求
• 中午 12:48：Cruise 法務助理在確認有無更新後提交 10 日報告給 NHTSA。報告未提及靠邊或拖行，「因為沒有人告訴法務助理需要加入這些事實」
• 10-12，下午 3 點：NHTSA 通知 Cruise 打算就 10-02 事故及其他 3 起行人相關事件展開初步評估（PE）
• 10-13，早上 10 點：Cruise 與 DMV 及 CHP 會面，分享 9 分鐘六宮格影片，DMV 澄清他們要的是 45 秒九宮格影片（「完整影片」）
• 中午 12:19：Cruise 上傳完整影片
• 下午 1:30：Cruise 與 NHTSA 會面並主張 PE 沒有必要
• 10-16，早上 11:30：Cruise 與 DMV 及 CHP 會面，對方表示他們認為在 10-03 會議中並未看到完整影片
• 10-16：NHTSA 正式啟動 PE
• 10-18，下午 3:00：Cruise 與 CPUC 召開每月例行會議。Cruise 表示會在 10-19 期限前回覆 CPUC
• 10-19，下午 1:40：Cruise 針對 10-05 的要求提供資訊與完整影片
• 10-23，下午 2:35：Cruise 得知 DMV 可能會暫停其無人駕駛執照
• 10-24，早上 10:28：DMV 發布暫停 Cruise 無人駕駛執照的命令。除少數在 10-23 就聽聞消息的員工外，其他 Cruise 員工都感到意外
• 早上 10:49：Cruise 發布部落格文章，內容寫道：「事故發生後不久，我們的團隊已主動向加州車輛管理局（DMV）、加州公共事業委員會（CPUC）與國家公路交通安全管理局（NHTSA）分享資訊，包含完整影片，並持續與監管機關保持密切聯繫以回答他們的問題」
• 11-02，中午 12:03：Cruise 提交 30 日 NHTSA 報告，其中包含了靠邊與拖行的討論
• 11-02：Cruise 因 10-02 事故召回 950 套系統
• 12-01：CPUC 發布要求說明命令（Order to Show Cause），理由為「未能提供完整資訊，且就 2023 年 10 月 2 日 的 Cruise 相關事件及其後與委員會的互動發表誤導性公開評論」

D. 事故影片畫面

• 共 6 支影片
  • Offload 1；晚上 9:29：低解析度、3 秒、4 宮格。捕捉碰撞後立即的 3 秒，包含音訊
  • Offload 2；晚上 9:32*：14 秒、9 宮格。無音訊。顯示 Nissan 撞上行人、行人被拋到 Cruise 自駕車前方的過程
  • 媒體影片；晚上 10:04：21 秒、4 宮格。由 offload 2 衍生，但放慢速度
  • 凌晨 1:06：由 offload 2 剪出的 4 秒片段，由 Vogt 剪輯並傳給政府事務資深副總裁 David Estrada 與法務長 Jeff Bleich，附言「這是我在考慮的剪輯版本」。Estrada 回覆「是的，同意如果要發布影片，這應該是主要發布的版本」。該影片是來自自駕車左前方的單一鏡頭，只顯示 Nissan 撞上行人的畫面。Estrada 表示這應該先在與監管機關的會議中播放，以「清楚呈現事件如何發生，讓大家看到人類駕駛的明確過失」，但「沒有證據顯示這支較短的 4 秒影片曾在任何監管會議中播放。」
  • 凌晨 3:21：由 offload 2 衍生的 12 秒 9 宮格影片。Cruise 全球政府事務副總裁 Prashanthi Raman 與 Estrada 請 Wood 製作 14 秒影片的較短版本，「鑑於昨晚的 Sev 0 以及我們需要與政策制定者討論，能否請你幫我們做一個可用的影片，取這個角度 [Webviz 連結]。我們只需要顯示撞擊與行人倒在我們車前的畫面，然後就切掉」。Wood 製作了該影片。Cruise 聯邦事務資深總監 Eric Danko 告訴 Wood，「相信 NHTSA 會想要包含我們撞擊瞬間的影片」，Wood 回覆，「等紀錄檔 offload 完成後，可以再做一個 NHTSA 版本的影片」
  • 「完整影片」；早上 6:28：45 秒、9 宮格，顯示靠邊與拖行。無音訊。完整影片的連結已發布至戰情室 Slack 頻道

E. 關於 Cruise 何時得知 10 月 2 日事故相關事實

1. Cruise 在 10 月 2 日晚間得知的資訊

a. 事故現場

• 無人駕駛支援專員（DSS）於晚上 9:39 至 9:44 抵達現場
• 另一組 2 人 DSS 團隊與一名營運團隊成員及一名安全升級團隊（SET）成員於晚上 10:00 至 10:30 抵達
• 至少一名約聘人員拍攝了超過 100 張照片與影片，並顯示其理解行人拖行的情況
  • 該約聘人員記錄了血跡與皮膚碎片，拍攝了顯示行車軌跡的長距離血痕，顯示自駕車已從撞擊點移動到最終停車位置；該約聘人員被指示將手機帶回 Cruise 而非將影片上傳至慣用的 Slack 頻道；該約聘人員認為這是為了保護受傷行人的隱私
  • 照片與影片於凌晨 2:23 上傳至「RINO」資料庫，自 10-03早上 5:11 起有超過 100 名員工存取；資料庫未顯示哪些特定員工檢視了哪些特定照片與影片
• 另一名在場人士否認知道拖行的事
• 在 Quinn Emanuel 之前的 Cruise 內部檢視中，一名遠端協助操作員（RA）表示看到「行人被拋到自駕車引擎蓋上。你可以看見並聽見碰撞聲」，另一名則看到自駕車「已經在靠邊停車」。Quinn Emanuel 直到 12 月 14 日大規模裁員後才得知這些資訊。在聯繫後，一人拒絕受訪，另一人未回覆
  • 另外兩名受訪者表示在 10-02 晚間或 10-03 凌晨曾聽聞自駕車二次移動的討論，但「此資訊尚未被核實，且似乎與證據權重相矛盾」
• 沒有任何接受 Quinn Emanuel 訪談的員工表示他們在 10-02 就知道拖行的事

b. 虛擬「Sev-0 戰情室」

• 最初戰情室有 20 人
• 在 10-02 與 10-03 期間有超過 200 人加入並離開戰情室
• 2 名受訪者回憶在 Meet 上的 Sev-0 戰情室中曾討論行人拖行。兩人都無法指認參與討論的人或討論的時間點。其中一人說是在凌晨 4:00 之後
• Cruise 的事故應變手冊概述了事故指揮官、SLT、CMT 的角色以及事故發生後數週的應對方式。該手冊並未被遵循，被稱為因「太過耗費人力」而「中止」

c. 關於 10 月 2 日事故的初始媒體敘事

• 「雖然戰情室原本應該處理各種議題，例如了解事故如何發生以及後續步驟，但焦點很快就幾乎完全集中在糾正 Cruise 自駕車造成事故的錯誤媒體敘事上」

2. Cruise 在 10 月 3 日得知的資訊

a. 凌晨 12:15 的「Sev-0 舊金山碰撞」會議

• CMT 事故經理召集了有 140 名受邀者的會議
• 重點在於分享最新資訊與媒體敘事策略
• Slack 對話顯示 Cruise 員工將公眾可能認為 Cruise 自駕車傷害行人的風險視為一場危機
• Estrada 對 Raman 說：「如果我們如此害怕發布能證明清白的影片，感覺就像雙手被綁在背後打仗，如果我們以為不會被媒體和敵人痛擊，那就太天真了」
  • Raman 回覆：「在我看來我們正被圍攻，我們在這些頭條／媒體報導下毫無勝算……我們快被淹沒了——而且每次都會輸」
  • 上述說法被認為「很好地捕捉了 Cruise 高層當時的感受」
• Vogt 參加了會議，並希望只公開顯示 Nissan 撞上行人的 4 秒片段中的一部分
  • Vogt 堅持任何影片或媒體聲明在發布前都要經他授權，「未經他批准就什麼都不會分享或發布」
• 與此同時，傳播團隊起草了要與媒體分享的要點，包含「自駕車在撞上被撞行人後立即完全停下」，而傳播團隊當時並不知道這是不正確的

b. 工程師凌晨 3:45 的 Slack 訊息

• Slack 對話
  • Wood：我還沒看到有人提到，但在第一次 RA 連線中，自駕車停在幾乎緊鄰旁邊車輛的位置，但又向前開了 1 到 2 個車身長度才到最終位置。
  • 未具名員工：ACP，我看不到連結，但行人在車輛繼續移動時是在車底下嗎？我這樣理解對嗎
  • Wood：我認為是，而且可以看到自駕車影片有垂直晃動
• Wood 是透過查看來自 RA 中心的資料，推斷出自駕車拖著行人移動了 1 到 2 個車身長度而得知此事

c. 早上 6:00 的危機管理團隊（CMT）會議

• CMT 討論了靠邊與拖行
• 會議有超過 100 人參加，包含「營運長 Gil West、共同創辦人暨產品長 Dan Kan、傳播副總裁、聯邦事務資深總監，以及傳播、法務、工程、安全、監管與政府事務團隊的成員」
• 早上 6:17，工程師私訊 Wood：「他們在會上提了自駕車在事發後有移動的事嗎？我晚加入」而 Wood 回覆「還沒。我會提出」
• 會議期間的 Slack 對話，從 West 傳給其他 6 位高階主管：
  • West：ACP——供參考，CMT 會議上回報說自駕車在 RA 連線前移動了 1 到 2 個車身長度（低速碰撞、尋找靠邊位置後才被 e-stop 停止）
  • Vogt：要不要跑個 road-to-sim，看看如果自駕車在另一輛車的位置會怎麼做？我覺得那可能會很有力
  • West：好主意——我猜自駕車會先停下來，根本不會撞到行人
• 工程師在戰情室 Slack 中總結 CMT 會議：「在今天早上的 CMT 會議中，有討論到在某個時間點發布／分享影片。Matt Wood 也提到自駕車在碰撞後以慢速行駛，行人在車底下（大約 7 公尺）。雖然沒有深入討論，但我想指出，任何能取得我們碰撞點之前自駕車影片的人，之後可能會發現自駕車在碰撞後又移動了這段距離，因為社群媒體上有一支影片顯示自駕車停下時行人在車底，而且現場有一些標記。」
  • 該工程師也指出，非工程人員應該也能從自駕車撞擊前的畫面加上社群媒體上顯示自駕車最終位置的影片，推斷出行人被拖行。在 DMV 停權命令後，該工程師也說「我在頻道中指出，要推論出初次停下後有移動並不難……DMV 完全了解全部細節似乎是可預見的」

d. 早上 6:45 的高階主管團隊（SLT）會議

• 會中討論了拖行
• SLT 討論了是否要修改媒體聲明，「這些討論的結果是，無論在社群上發布了什麼聲明，我們就維持原樣，因為大家認為如果去編輯已經定案的聲明，會失去公信力」
• 此時，傳播團隊的高階成員已知「自駕車在撞上被撞行人後立即完全停下」這句話是不正確的，但傳播團隊在 SLT 會議後仍持續對媒體提供不正確的說法，導致富比世、CNBC、ABC News Digital、Engadget、Jalopnik 與 The Register 等媒體刊出了錯誤的報導
  • 「完全停下」一詞在 10-13 才被移除，起因是一名傳播員工向法務標記該說法，法務回覆「我覺得我們不能這樣說」

e. 早上 7:45 與 10:35 的工程與安全團隊會議

會議

• [無筆記]

f. 中午 12:05 的 CMT 會議

• [無筆記]

g. 中午 12:40 的 SLT 會議

• 「據說 Vogt 表示，幸好自駕車在偵測到輪胎受到干擾後只移動了 20 英尺就停下，而不是像程式設定的那樣，繼續尋找安全靠邊位置最多移動 100 英尺或一個街區」
• 安全與工程團隊提出是否應暫停車隊營運直到修復部署
  • Vogt 與 West 否決了這個想法

h. 下午 6:05 的 CMT 會議

• CMT 領導層得知 SLT 已解散 Sev-0 戰情室
• 部分受訪者對最大事故竟未安排後續 CMT 會議表示擔憂
  • 有人向法務長 Jeff Bleich 建議「迷你 CMT」應繼續開會；Bleich 等人表示支持，但最終並未執行

3. Cruise 對富比世報導的回應

• 富比世就拖行行人一事來詢問
  • Cruise 決定不回應以避免引發新一輪媒體報導
    • Cruise 停止向媒體分享影片

三、CRUISE 與監管機關、市府官員及其他利害關係人的溝通

A. Cruise 與監管機關初步接觸及會議概覽

• 在凌晨 12:24 前已擬好「初步說明」；當時 Cruise 還不知道拖行的事

B. 10 月 3 日與市長辦公室的會議

• 與市長交通顧問 Alexandra Sweet 的會議
• Cruise 員工先做概述，接著由 Wood 播放完整影片
  • 這種方式成為 Cruise 後續簡報的標準流程
• 完整影片由 Wood 播放了兩次，但有連線問題
• Sweet 顯然有注意到車輛又動了一次，但並未就拖行或車輛為何再次移動提問

C. Cruise 向國家公路交通安全管理局（NHTSA）的揭露

1. Cruise 在 10 月 3 日的初步聯繫

• **10-03，早上 7:25 **：Cruise 的監管事務主管發信給 NHTSA
  • NHTSA 要求說明的議題包含「Cruise 的自動駕駛系統或遠端協助人員是否能判斷行人受困於車底或在地面上的位置」以及「導致事故及撞擊後的車輛控制動態（橫向與縱向），包含自動駕駛系統對行人路徑的預測，以及是否採取任何碰撞避免或減輕措施」與事故影片

2. Cruise 的 NHTSA 會前會

• 針對預期提問的談話要點
  • 你們有停駛車隊嗎？
    • Alicia Fenrick：我們沒有改變車隊的營運狀態。
    • 我們尚未發現自駕車反應有故障
  • 車輛在初次停下後為何又移動？
    • [未討論] Matthew Wood：撞擊觸發了碰撞偵測，車輛的設計是在車道外靠邊停車
  • 車輛為何沒有預判行人在路上而煞車？
    • Matthew Wood：我覺得影片自己會說話，行人已經遠遠超出我們的車道、進入另一車道
    • Alicia Fenrick：行人顯然已經遠遠超出自駕車的行駛車道。要求我們預期另一輛車會加速並撞上行人，然後行人又翻過旁邊的車、落入我們車道，是不合理的。
• 一名員工的會議筆記節錄：
  • 他們要求影片——至少等到會議再說。還有另一個問題——我們影片要在哪裡結束。
  • Alicia：老實說最大的問題。我們有移動、以及為何移動，是我們需要解釋的。事實就是事實。
  • Matt：為何移動，這是碰撞反應。被偵測為輕微碰撞，所以設計上的反應是允許的車道靠邊。
  • 如何描述：觸發了碰撞偵測，設計上會靠邊停出車道。不要定性為輕微碰撞，而是碰撞偵測。
  • 會被問到的問題：它停下後又往前開。
  • 大前提：我們正在調查，我們正在深入研究，我們已經做了一些初步分析，這就是目前所知，但只是初步的。
  • 分類：撞擊前、撞擊、撞擊後。
• Slack 訊息顯示對何時傳送影片、傳送哪支影片的討論；最終決定播放完整影片，以免被「指控隱瞞」

3. Cruise 在 10 月 3 日與 NHTSA 的會議

• Wood 播放完整影片 2 或 3 次，「但因為他家中電腦的連線問題，影片一直停頓或黑畫面、白畫面」
• 「NHTSA 並未清楚或完整地看到完整影片」
• 沒有討論靠邊或拖行
  • 會後將會前筆記編輯，在此項目加上「[未討論]」
• 部分 NHTSA 提問的會議記錄
  • 遠端協助能否偵測到行人受困？
    • Wood：可以
  • 感測器也可以嗎？
    • Wood：可以
  • 「當行人在車底下時，最不該做的就是移動」這句話似乎有人說過，但各方對是誰說的記憶不一。有人認為是 Wood 說的而 NHTSA 表示認同，有人認為是 Wood 說的而 NHTSA 重複了這句話，也有人認為是 NHTSA 說的而 Wood 表示認同
• 會後 Slack 討論
  • 員工：我想我們可能需要提一下 Matt 在 NHTSA 電話中說的那句——當行人在車底下時最不該做的就是移動。根據我的筆記與記憶，Matt 說的是「當行人在車底下時最不該做的就是操作」，而 [NHTSA 監管人員] 表示同意
  • 另一名員工：看看對話怎麼發展。如果相關，我們就該分享。但那不是這裡的重點
  • 在其他討論中，其他員工與高層對未揭露靠邊與拖行的擔憂程度不一，從中等到完全不擔心都有（例如聯邦事務資深總監表示他「支持這個做法……[Cruise 的員工]已經超出他們的監管要求」）

4. Cruise 在 10 月 3 日的 NHTSA 會後

• NHTSA 要求提供影片，Cruise 上傳了完整影片

5. Cruise 在 10 月 12、13 與 16 日與 NHTSA 的互動

a. 10 月 12 日通話

• NHTSA 監管人員致電 Cruise 員工並告知 NHTSA 計畫啟動初步評估；該員工向 Cruise NHTSA 團隊傳送了以下訊息：
  • 「她提到高層對上週的事件非常憂慮。這將會是對車輛如何對街上行人及道路上人員做出反應的相當廣泛的調查。但上週事件的相關問題也會被包含在資訊索取與分析中。我主動提議就上週事件再做一次簡報，但她說我們已經很坦誠、分享了影片並告知他們所有需要知道的事。」
  • 「很難相信他們會認為我們對 Panini [Panini 是該輛自駕車的名稱] 中行人的反應有問題，以至於需要超出後續追問的程度……」

b. 10 月 13 日會議

• 「儘管初步評估可能帶來包括召回在內的嚴重後果，Cruise 的法務長與政府事務資深副總裁卻未出席」
• 來自會議議程：「我們對此有點困惑。我們上週已就 Panini 事件與你們會面，當時團隊即使被問及是否還有其他疑慮，也沒有表達對此仍有疑慮。是否真的對 Panini 的自駕車行為仍有疑慮？如果是，為何沒有要求再做一次簡報？我們一直以來都非常配合主管機關，也一直提供主管機關所要求的資訊。這次升級能取得什麼是我們尚未提供的？提議就這些議題中的任何一項進行簡報以代替 PE。」
• 也計畫陳述：「關於上週的事件，我們在事發數小時內就向主管機關做了簡報、提供了影片，並一再主動表示願意分享更多資訊，包含廣義的行人安全議題。對方並未提出任何要求，這讓我們質疑啟動 PE 的動機。PE 是用來收集資訊的懲罰性手段，且對聲譽有害，尤其是在一個新興產業。」

c. 10 月 16 日 PE

• [無筆記]

6. Cruise 關於 10 月 2 日事故的 NHTSA 報告

• NHTSA 的 SGO 要求三份書面報告，包含「對撞擊前、撞擊與撞擊後細節的書面描述」
• Cruise 前兩份報告未提及靠邊與拖行；在與 GM 諮詢後，第三份報告才提及靠邊與拖行

a. NHTSA 1 日報告

• 法務助理將原始草稿轉寄給副法務長 Alicia Fenrick、傳播總監 Erik Moser 與法務主管 Andrew Rubenstein：「一輛 Cruise 自駕車（“AV”）在無人駕駛自動模式下，因應 Cyril Magnin 街南向與 Market 街交叉口的紅燈而完全停下。一輛深色 Nissan Sentra 也停在自駕車左側相鄰車道。當 Nissan Sentra 與自駕車在號誌轉綠後通過路口時，一名行人在 Market 街對側進入人行道、在紅燈下穿越路口。行人穿過了自駕車的行駛車道，但在相鄰車道中間停下。不久後，Nissan Sentra 與行人發生接觸，使行人被彈到自駕車前方。自駕車猛烈煞車，但不久後仍與行人發生接觸。這對自駕車未造成任何損傷。Nissan Sentra 的駕駛在碰撞後不久離開現場。警方與緊急醫療服務（EMS）被叫到現場。行人由 EMS 送醫。」
  • 由 Fenrick 與 Moser 按讚通過（LGTM）；Rubenstein 表示「政府事務的人建議了一些額外修改」，包含加上行人「完全」穿過自駕車車道、將「拋起」改為「彈開」，並刪除「這對自駕車未造成任何損傷」；未討論是否納入靠邊與拖行
• 建立 NHTSA 通報系統的 Cruise 員工認為應該包含完整細節、包括靠邊與拖行，但當時他們正在休假
• 在之後 10-24 關於 DMV 停權命令的員工問答中，有員工問「為何決定不在給 NHTSA 的書面報告中包含碰撞後的靠邊？至少，這看起來一定是刻意的決定，而不是無心的疏漏。」
  • Rubenstein 為 Fenrick 起草了這份預備回覆：「NHTSA 通報要求的目的是向主管機關通報碰撞的發生。基於該目的並依我們的慣例，我們的報告通報了碰撞已發生。此外，我們在此之前已與 NHTSA 會面，包含向他們展示完整影片。該會議是我們主動聯繫的結果：我們在事故後立即聯繫 NHTSA 安排會議討論。我們的團隊在事故隔天早上與 NHTSA 會面，包含向 NHTSA 展示完整影片。我們隨後提交報告並在當天下午寄送完整影片的副本。」
  • Fenrick 對上述內容按讚通過，但該回覆最終並未發出
• Quinn Emanuel 指出：「很難以 NHTSA 法規本身的明文來合理化這種說法，該法規要求『對撞擊前、撞擊*與撞擊後細節……*的書面描述』（強調為原文所有）」

b. NHTSA 10 日報告

• 法務助理擁有決定是否需要任何新資訊或更新的完全權限
• 法務助理在 Slack 上詢問三名員工：「嗨，想確認這個事件是否有任何更新？特別是行人的狀況」
  • 一名與執法單位互動的員工回覆「不幸的是沒有。我已聯繫承辦警官但尚未收到回覆。這可能是因為他還在處理其他調查」
  • 該員工表示他指的只是行人的醫療狀況，但法務助理將該回覆理解得更廣泛
• 法務助理也檢查了 RINO 資料庫是否有更新，發現沒有，然後提交了 10 日報告，內容寫道「自 2023 年 10 月 3 日初次提交以來，本事件沒有任何更新」，接著重複 1 日報告的敘述，省略了對靠邊與拖行的討論

c. NHTSA 30 日報告

• GM 敦促 Cruise 在 30 日報告中更完整，因此法務長 Bleich 介入。
  • Bleich 審閱了 1 日與 10 日報告，然後追問「現在最重要的是在我們向監管機關通報此事件時做到完整與準確」，表示要納入靠邊與拖行
  • Rubenstein 反對在 30 日報告中納入拖行

7. 關於 Cruise 與 NHTSA 互動的結論

• [無筆記]

D. Cruise 向車輛管理局（DMV）的揭露

1. Cruise 對 DMV 的初步聯繫及內部對應播放哪支影片的討論

• 「Vogt 希望只聚焦於 Nissan 在造成事故中的角色，並避免顯示行人受傷的畫面」
• Estrada 對 Raman 似乎表示同意：「想我們應該把 Kyle 所描述的影片片段準備好，以便向政策制定者展示……顯示撞擊與行人倒在我們車前的畫面。就切到那裡。這樣就夠了。」
• Raman 與 Danko 持不同意見，主張應播放現有最完整的影片

2. DMV 對 Cruise 聯繫的回應

• [無筆記]

3. Cruise 的 DMV 會前會

• 「雖然副法務長 Fenrick 表示她通常不參加 DMV 會議，但她選擇參加這場會議，以便讓 NHTSA 與 DMV 會議有部分重疊的與會者。值得注意的是，儘管計畫與 DMV 局長當面討論事故，Bleich 與 Estrada 卻未參加會前會。」

4. Cruise 在 10 月 3 日與 DMV 的會議

a. DMV 會議討論

• DMV 監管人員不認為有播放完整影片
• Cruise 員工的回憶各不相同，但許多人認為有播放完整影片，很可能有嚴重的連線問題
• 未討論靠邊或拖行

b. Cruise 會後對 DMV 會議的反思

• Slack 討論
  • Raman：想法？
  • Fenrick：是指 DMV 通話嗎？比 NHTSA 更具對抗性……
  • ACP - 沒那麼誇張，但似乎有點更批判、也有點不切實際。好像我們真的應該預測到另一輛車會肇逃然後相應地煞車。我覺得他們對預期反應其他用路人碰撞的期待有點偏差。
  • Raman：他們常問一些瘋狂的假設問題。我本來想打斷說我們可以舉一堆假設……這就是發生的事，但我在等他們問後續問題才要那麼做。
  • Fenrick：瘋狂假設完全正確
  • ACP - 更大的擔憂是，沒有任何監管機關真的注意到我們在輾過行人後有移動
• 在另一段 Slack 討論中，一名員工表示「車子有移動而他們沒問，我們算是幸運他們沒問」
  • 部分員工表示這是當時對該會議的普遍共識

5. Cruise 在 10 月 10 日與 DMV 的溝通

• DMV 要求在 10-11 前提供影片。Cruise 並未照做，但在 10-13 的會議中播放了一支影片

6. Cruise 在 10 月 11 日與 DMV 的會議

• [無筆記]

7. Cruise 在 10 月 13 日與 DMV 的會議

• Cruise 分享了由 Wood 製作的 9 分鐘六宮格影片
  • 「值得注意的是，攝影機角度並未包含最清楚顯示自駕車撞上行人與靠邊操作的左下方前鏡頭角度」
• 「受訪者表示 DMV 在會議中的語氣『感覺非常不信任』，而且『感覺有些不對勁。』」
  • DMV 對看起來缺漏或具誤導性的影片提出質疑
  • 回應 DMV 的疑慮與要求，Cruise 將完整影片上傳至 DMV 線上入口網站

8. Cruise 在 10 月 16 日與 DMV 的會議

• 該會議原本安排討論不同主題，但議程轉為 DMV 被誤導一事；「Cruise 受訪者回憶，DMV 與 CHP 的與會者對 10 月 3 日的簡報感到憤怒，表示他們的共同記憶是當時並未看到完整影片」

9. Cruise 在 10 月 23 日與 DMV 的溝通

• Cruise 致電政治顧問，請其打聽為何 DMV 對擴大舊金山自駕車隊一事保持沉默
  • 顧問表示 DMV「很火大」，正在考慮撤銷 Cruise 的營運執照
• 內部對此是否可能發生意見分歧。「Estrada 隨後傳 Slack 給法務長 Bleich 表示他已與 DMV 局長談過，『完全沒有跡象顯示他們在考慮撤銷。』」
  • Raman 再次向政治顧問確認，顧問重申 DMV 非常生氣且可能撤銷

10. DMV 在 10 月 24 日的停權命令

• Estrada 致電 DMV 局長 Gordon 詢問停權一事，遭到冷淡對待
• Vogt 加入通話並做出個人呼籲，表示他「從 13 歲起就致力於此，試圖改善駕駛安全」
• 呼籲失敗，停權命令隨後不久即發布
• Slack 對話
  • Estrada：Kyle 主導我們的回應，主張我們提供了「完整」影片，我們若要爭辯就會堅持這點。
  • Bleich：ACP——這將會是一場難贏的仗。DMV 與 CHP 具有公信力，而 Steve Gordon 似乎堅稱他沒看到影片的結尾。Cruise 員工的話不會被信任。我認為我們應該找外部事務所來審查事件經過並做一份內部報告，否則沒人有理由相信我們。我們應該考慮這麼做以及如何對外說明。
  • Estrada：是的，同意很困難，而且我們需要這麼做，因為我們有事實，我們有宣誓證詞與數據分析作後盾。不是各說各話。我們有證據。如果我們能用事實證明對方的虛假陳述，那對挽救聲譽很重要。
  • Steve 甚至不再試圖提出這個主張。他轉而主張我們應該一開始就強調靠邊嘗試。這是他們很大的越權行為，做出這種主張而我們有能力證明是錯的。

11. 10 月 24 日之後與 DMV 的溝通

• Vogt 發布了這篇部落格文章，標題為「近期舊金山肇事逃逸事件的詳細回顧」
  • [報告中只有部落格文章的節錄，但基於我認為值得細看報告的同樣理由，我認為也值得看看上述連結的部落格文章；我對這篇現已被刪除的部落格文章的解讀是，它試圖將責任歸咎於「肇事逃逸」駕駛，並一再強調這點；該部落格文章似乎也包含了上述模擬的影片，Vogt 在其中說「要不要跑個 road to sim，看看自駕車如果在另一輛車的位置會怎麼做？我覺得那可能會很有力」]
  • [該部落格文章確實有討論靠邊與拖行，寫道「自駕車偵測到碰撞，使車輛停下；接著試圖靠邊以避免造成進一步的道路安全問題，將行人向前拖行約 20 英尺」]

12. 關於 Cruise 與 DMV 溝通的結論

• Bleich：「DMV 主要關切的是我們的車輛最初未能區分車底下的人與其他物體，因此進入了 MRC。其次，他們認為我們應該在第一次會議中就強調自駕車的二次移動。事實上，在第一次會議中——雖然我們向他們展示了完整影片——他們（和我們）的重點都在確認我們在碰撞前並未不安全行駛，且我們並未造成與行人的初次接觸。他們沒有聚焦於影片的結尾，而——因為他們沒有提出——我們的團隊也沒有主動處理它」
• Vogt：「我非常難以接受我們的政府事務團隊沒有主動向 DMV 告知二次移動的資訊，而且在處理此事件過程中，我記得收到關於分享了什麼資訊的不一致回報。在某個時間點一定做出了錯誤的判斷，我想知道那是怎麼發生的。」
• Bleich：「ACP——我同樣擔心二次移動沒有成為討論的一部分。我不知道簡報團隊是否有刻意決定不提。我認為他們仍處於前一晚的模式，在反駁我們要為撞上行人負責或是在行人倒向我們路徑時反應不夠快的假設。但當我追問關於我們何時分享了什麼等基本資訊時，我也有同樣的挫折感，日期被混在一起或細節被省略。我不知道這是故意的，還是大家只是在那起事件剛發生後的混亂中難以準確回憶自己做了或說了什麼。」
• 「這些 Slack 訊息傳達出，該公司三位最高階主管——執行長、法務長與營運長——並未積極參與針對 Cruise 史上最嚴重事故的監管回應。相反地，他們事後才試圖拼湊發生了什麼。」

E. Cruise 向舊金山交通局、舊金山消防局與舊金山警察局的揭露

局

• 播放影片後，一名政府官員問「這輛車載著底下的女子移動了，這是我們看到的嗎？」，引發了一連串關於此主題的討論
• 會議中四名 Cruise 員工有兩人表示，看到靠邊與拖行時感到震驚，顯然沒意識到發生了這種事

F. Cruise 向加州公共事業委員會（CPUC）的揭露

1. Cruise 在 10 月 3 日與 CPUC 的溝通

• CPUC 與 Cruise 對於是否有提議播放完整影片各執一詞

2. CPUC 在 10 月 5 日的資料索取

• CPUC 要求在 10-19 前提供影片；Cruise 的標準政策是在最後一天回覆，因此影片在 10-19 才寄出

3. Cruise 在 10 月 19 日對 CPUC 資料索取的回覆

• 影片及以下摘要：「Nissan Sentra 與行人發生接觸，使行人被彈到自駕車前方。自駕車向右偏後猛烈煞車，但不久後仍與行人發生接觸。自駕車隨後試圖透過駛出車道來進入最小風險狀態（MRC），再到最終停車位置。Nissan Sentra 的駕駛在碰撞後不久離開現場。」

4. 關於 Cruise 向 CPUC 揭露的結論

• [無筆記]

G. Cruise 向其他聯邦官員的揭露

• Cruise 初期的對外說法聚焦於傳達事故是由肇事逃逸的 Nissan 駕駛所造成
• 在 10-24 遭到 DMV 停權後，「對外說法聚焦於傳達其相信在 10 月 2 日事故後已與加州 DMV、CPUC 與 NHTSA 等監管機關密切合作的訊息」

四、10 月 2 日事故的後續

A. 加州 DMV 對 Cruise 執照的暫停

• 仍允許由人類駕駛在方向盤後操作

B. NHTSA 的初步評估調查與安全召回

• [無筆記]

C. CPUC 的「要求說明裁定」

• [無筆記]

D. Cruise 的新高階管理層與縮編

• [無筆記]

五、發現與結論摘要

• 「到 10 月 3 日 Cruise 來自法務、政府事務、營運與系統完整性的員工與監管機關及其他政府官員會面時，他們已知或應該知道 Cruise 自駕車已執行靠邊操作並將行人拖行約 20 英尺」
  • 「Cruise 對其監管機關所負揭露義務採取的消極、不透明做法，反映出對監管機關需要知道什麼、以及何時需要知道的基本誤解」
• 「雖然 Cruise 與 Quinn Emanuel 都無法確切證實 NHTSA 或 DMV 是否看到了包含靠邊操作與拖行的完整影片全貌，但證據權重顯示 Cruise 試圖在這些會議中播放完整影片；然而，網路連線問題妨礙或阻止這些監管機關清楚或完整地看到影片。」
  • 「面對這些導致影片凍結或黑畫面、白畫面的網路連線問題，Cruise 員工保持沉默，未能確保監管機關理解他們很可能沒看到的內容——即 Cruise 自駕車在初次撞擊後又向前移動，將行人拖行於車底」
• 「即使如部分 Cruise 員工所稱，他們在某些監管簡報當時並不知道靠邊操作與拖行的事（這本身就引發其他疑慮），Cruise 的領導層與其他人員在 10 月 3 日當天已得知 10 月 2 日事故的完整細節，理應採取補救措施。」
• 「雖然 Cruise 員工明顯表現出判斷失誤以及未能重視透明與問責的重要性，但根據 Quinn Emanuel 迄今的審查，證據並未顯示 Cruise 員工有意圖就 10 月 2 日事故、包含靠邊操作與拖行，蓄意誤導政府監管機關」
• 「Cruise 的高階領導層一再未能理解公眾信任與問責的重要性」
• 「Cruise 對 10 月 2 日事故的回應，反映出公司最高層的領導失靈——包含 C-Suite、法務、政府事務、系統完整性與傳播團隊中的部分成員——導致缺乏協調、判斷失誤、對監管要求與期待的誤解，以及在與監管機關及其他政府官員的關鍵會議中對重要事實揭露與討論的不一致。最終結果是公眾與政府信任的嚴重流失，以及 Cruise 在加州業務的暫停」
  • 「沒有船長掌舵。Cruise 內部似乎沒有任何個人或團隊負責確保就 10 月 2 日事故的所有重要事實，向 DMV、NHTSA 及其他政府官員進行協調且完全透明的揭露。負有管理此事故回應責任的 SLT 各成員，在關鍵的會前會及／或與監管機關的會議中缺席。這使得每個 Cruise 團隊各自獨立準備會議，由不同員工參加不同監管會議，且沒有 Cruise 高階主管提供整體方向以確保做法與所有重要事實揭露的一致性。」
  • 「某些 Cruise 高階管理層或基層員工對監管期待沒有展現出理解」
  • 「Cruise 對 10 月 2 日事故在監管回應上的失靈，反映了公司既有的弱點，包含某些高階主管領導無方。以下兩個例子足以說明這些弱點。」
    • 對於需要與 DMV、NHTSA 等討論什麼，沒有協調或嚴謹的流程，參與會議的領導層或員工也未採取措施確保他們在會前已掌握最新情況（例如向直屬部屬詢問更新）；「為凸顯 Cruise 在 10 月 3 日向監管機關及其他政府官員簡報時缺乏協調，高層甚至從未召集各團隊開會討論這些會議進行得如何、被問了什麼問題、討論了什麼。倘若他們有這麼做，就應該會發現四場會議中只有一場有政府官員針對靠邊操作與拖行提問，因而需要採取補救措施」
    • 「Cruise 的律師對必須向 NHTSA 通報哪些資訊缺乏理解，並誤解了 NHTSA 的要求……Cruise 的領導層將準備與提交此類報告的主要責任交給一名法務助理，而 Cruise 法務部門幾乎未加監督」

六、建議

• 更換高階領導層
• 考慮成立一個專責的、跨領域的監管團隊，其成員了解法規、具備與監管機關打交道的經驗，並主動改善 Cruise 的監管通報流程與系統，直接向執行長報告並接受董事會監督
• 對留任的高階領導層進行培訓
• 建立精簡的危機管理團隊
  • 戰情室裡有 200 人無法管理危機；還需要有一位「船長」或負責人
• 檢視事故應變流程並確保其被確實遵循
• 「有必要改革 Cruise 內部的政府事務、法務與公共傳播功能」
• 「Cruise 對於涉及 Cruise 車輛的任何事故向監管機關提交報告時，應由指定的安全長或資深工程師，以及一名監管事務律師，在 Cruise 內部審查並核准每一份報告的提交」

附錄

• 上述提及的 Exponent 報告包含在附錄中。該報告大部分被塗黑，但仍有許多有趣的未塗黑內容，例如「碰撞偵測系統錯誤地將行人判斷為位於自駕車側邊而非前方，因此判定碰撞為側面碰撞……自動駕駛系統判定發生側面碰撞而非正面碰撞，導致執行了較不嚴重的碰撞反應，並使自駕車執行後續的最外側車道停車操作，而非緊急煞停……自駕車在初次短暫停車後再次移動的根本原因，是自動駕駛系統錯誤判定發生了側面碰撞……由於碰撞偵測系統所考量的物體軌跡不準確，以及該軌跡與行人實際位置之間的落差，自動駕駛系統未能準確判斷行人在撞擊當下以及被壓在車底期間的位置」

回到 danluu.com

我對此沒有太多要補充的。我當然有自己的看法，但我並非在汽車產業工作，也沒有深入研究到足以讓我覺得能有根據地發表意見的程度。在我與一位曾從事自駕車工作的退休高層討論 Cruise 與 Twitter 或 Slack 等科技公司在事故處理上的差異時，這位前高層說：

如果你必須處理大量嚴重程度不一的事故，你就會因為要處理許多小事故而變得很會處理事故。如果你能把小事故掩蓋起來直到發生大事故，你就會變得很不會處理事故。所以網路公司比自駕車公司更會處理事故，不僅好笑，而且很自然，我想

關於「最小風險狀態」靠邊操作，這位高層說：

這些靠邊操作是讓自駕車變安全的魔法粉塵：如果發生什麼事，我們就做個安全靠邊操作

而關於那篇現已被刪除的部落格文章〈近期舊金山肇事逃逸事件的詳細回顧〉，這位高層說：

他們提到監管機關的 ADAS 測試案例並不能讓人有信心；這些測試很爛。但對他們有點不公平，因為他們當然會提到這些測試，這不代表他們沒有更好的測試

關於法規與流程如何讓關鍵安全產業變得更安全，以及如果你真正關心安全、相較於報告中的建議你會怎麼做，這位高層說

[Dan，] 你在乎的是把事情做對。這些產業的人在乎的是符合規定。任何「超越現有技術水準」的做法都不會為你加分。例如對 [X] 而言，任何 [Y] ATM 根本都不是必要的。[我們] 在 [X] 方面比多數人做得更好，但對合規一點幫助也沒有……另一方面，如果某個糟糕的工具或流程毫無好處，卻被視為「現有技術水準」／被標準所要求，你最好還是會去用它

感謝一位匿名的前自駕車高層、Justin Blank 與 5d22b 的評論／更正／討論。

附錄：一個硬體上的小趣聞

我有一個想問上述高層的問題，雖然與本案無關，但也是我好奇已久的：為什麼我看到在路上跑的自駕車沒有升級輪胎與煞車。只要升級輪胎與煞車，就能讓不算太重的車輛大幅縮短煞車距離，但我看到的自駕車都沒有這麼做。

在這個案例中，我們無法將升級後的車輛與基礎車輛做精確比較，因為附錄第 3.3.3 節、表 9 與圖 40 中的車輛動態資料已被塗黑，但眾所皆知，車輛最簡單的安全升級就是升級輪胎（以及，若相關的話，煞車）。有人可能會說這不值得額外的營運成本或功夫（對於我常見到被改造成自駕車的那些低性能車款，要達到等同於性能車的煞車距離，通常需要修改輪拱以免較寬的輪胎磨到），但作為一個局外人，我會好奇縮短煞車距離的成本效益權衡究竟如何。

他們之前沒考慮過這個，但認為更好的輪胎與煞車在許多其他情況下確實會有差，並能預防事故，並將缺乏這種升級的原因解釋為：

我想如果你同時抱著「我們想以市售平價車為基礎打造自駕車」以及「我是演算法派」的思維，你就不會去思考車輛本身應該是什麼樣子。

而且要說清楚，升級輪胎與煞車並不會改變本案的結果。Exponent 報告中的時序為

• -2.9s：Nissan 與行人接觸
• -2s：行人軌跡遺失
• -1.17s：行人開始與 Nissan 分離
• -0.81s：[塗黑]
• -0.78s：行人落入自駕車的行駛車道
• -0.41s：碰撞檢查器預測到碰撞
• -0.25s：自駕車開始發送煞車與轉向指令（19.1 mph）
• 0s：碰撞（18.6 mph）

若看一輛已升級輪胎與煞車的車輛的實際加速度計資料，該車從 19.1mph 煞停的時間約為 0.8s，所以在這個案例中並不會有太大差別。如果在嘗試煞車前煞車沒有預先加壓，初次煞車時會有明顯的延遲，使得 0.25s 幾乎不足以產生任何煞車效果，從本案中車速僅慢了 0.5mph 就可看出。

這位高層的另一個評論是，雖然人類可能會在 -2.9s 的碰撞時做出反應並減速或停車，但人類那種「場景理解」在大多數、甚至所有自駕車上幾乎是不存在的，所以自駕車直到行人進入自駕車路徑前都沒有反應並不令人意外，而人類若注意到相鄰車道的事故，很可能會大幅減速或停車（該高層猜測多數人類會完全停下，而我猜多數人類會減速）。該高層對於行人落入自駕車路徑與自駕車開始嘗試煞車之間有 530ms 的延遲也不感到意外，雖然作為一個外行人，我對 530ms 感到驚訝。

關於自駕車與 ADAS（先進駕駛輔助系統）相較於有在看路、專心等條件下的人類的優勢，如今實際部署的系統，這位高層說

它們主要是不會疲勞或酒駕，而且希望也不會像隔壁車道那個爛駕駛那樣開車。對[現行系統]而言，讓它有用的不是巔峰性能，而是可靠度。巔峰性能絕對不是超人類，而是次人類