• 내 평점: 7 / 10
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소비자로서 내 권리를 행사하고 기업의 횡포에 맞서는 방법을 찾는 걸 좋아하는데, 이 책은 그런 내 취향에 딱 맞았다.

이 책은 눈을 뜨게 해 주었고, 미국의 의료 시스템이 얼마나 부패해 있는지, 중산층을 등쳐먹으며 얼마나 많은 부를 빼앗아 가는지 알게 되면서 분노가 치밀었다.

아내와 나는 최근 아이를 낳아 우리 가족의 의료비가 평소보다 훨씬 많이 나왔다. 이 책을 읽고 잘못된 의료비 청구서가 얼마나 흔한지, 의료기관이 과다 청구하지 못하도록 무엇을 확인해야 하는지 알게 되어 수천 달러를 아낄 수 있었다.

좋았던 점

• 환자로서의 권리를 행사해야겠다는 의욕이 생겼다.
• 부당한 의료비 청구에 이의를 제기할 수 있는 실용적인 방법들이 여러 가지 담겨 있었다.
• 그중 가성비가 가장 좋았던 방법은 의료기관에서 받은 청구서와 보험사에서 받은 지급 내역서(EOB)를 비교하는 것이었다.
  • 덕분에 서로 다른 네 건의 잘못된 청구서에서 3천 달러 넘게 아낄 수 있었다.

아쉬웠던 점

• 저자가 어떤 방법이 효과적인지에 대한 감이 부족하다.
  • 때로는 “이 방법이 효과가 있다고 들었다”는 식으로 말하는데, 시도해 볼 만한 것과 성과가 나기 어려운 것을 구분할 수 있도록 좀 더 구체적인 정보가 있었으면 좋겠다.
• 저자가 들려주는 개인적 경험담 상당수에서 자신이 탐사보도 매체 프로퍼블리카(ProPublica)의 기자임을 의료기관에 밝히는데, 그래서 일반인이 같은 방법을 썼을 때보다 더 좋은 결과를 얻는 경우가 많다.
• 내용이 다소 군더더기가 많다. 40쪽이면 될 실용적인 조언을 300쪽짜리 책으로 늘려 놓았다.

핵심 요약

의료비 청구서와 보험사의 지급 내역서(EOB) 비교하기

• 의료기관에서 받은 청구서와 보험사에서 받은 지급 내역서(EOB)를 비교한다.
  • 의료기관 청구서에 적힌 환자 부담액이 보험사 EOB에 적힌 금액보다 크다면, EOB를 의료기관에 보여주고 수정된 청구서를 보내 달라고 요구한다.

[편집자 주: 이 방법은 내가 직접 써 본 중 가장 효과적이었고, 지난 6개월 동안 서로 다른 네 건의 잘못된 청구서에서 총 3천 달러 이상을 절약했다.]

청구서의 CPT 코드 확인하기

• 의료비 청구서의 각 청구 항목에는 Current Procedural Terminology(CPT) 코드라는 다섯 자리 코드가 붙는다.
• 어처구니없게도 일반 미국인은 CPT 코드의 정의를 열람할 수 없다.
  • 미국의사협회가 CPT 코드의 저작권을 보유하고 있으며, 코드 라이선스로 대부분의 수익을 올린다.
• 의료기관에서 각 항목별 CPT 코드가 포함된 세부 청구서를 보내지 않았다면, CPT 코드가 포함된 버전을 요청한다.
• CPT 코드가 포함된 청구서를 받았다면 각 코드를 온라인에서 검색한다.
  • AAPC에서 월 15달러짜리 구독을 구매하지 않으면 공식 정의를 볼 수 없지만, 각 코드의 기준을 꽤 잘 설명해 주는 제3자 사이트를 찾을 수 있다.
  • CPT 코드에 명시된 객관적인 기준, 예를 들어 의료진이 환자와 보내야 하는 시간이나 철저한 병력 청취를 했는지 등에 주목한다.
• CPT 코드가 실제 받은 서비스와 일치하지 않으면, 해당 코드를 정당화하는 진료 기록을 보여 달라고 의료기관에 요청한다.
  • 진료 기록이 코드를 뒷받침하지 못한다면 보험사에 의료기관과 함께 코드를 다시 매기도록 요청한다.
  • 의료기관이 상향 코딩을 위해 진료 기록을 조작했다면 맞서 싸울 방법이 거의 없다.

지역 시세를 근거로 가격 협상하기

• 2021년 1월 1일부터 병원은 가격을 공개해야 했다 — 기계가 읽을 수 있는 형식과 사람이 읽을 수 있는 형식 모두로.
• 병원에서 공개한 가격을 이용해 청구서의 가격과 같은 지역의 다른 병원들이 동일한 CPT 코드에 대해 청구하는 가격을 비교할 수 있다.

[편집자 주: 이 방법은 내게는 통하지 않았다. 내 지역의 모든 병원이 가격 공개 의무를 무시하기 때문이다. 청구 부서에 항의하면 그런 얘기는 들어본 적도 없다는 답만 돌아온다.]

여러 곳에서 의료 서비스 가격 비교하기

• 의료 서비스는 병원이 가장 비싸게 받는 경향이 있다.
• 필요한 의료 서비스가 무엇인지 알고 있고 급하게 치료받을 필요가 없다면, 지역의 여러 클리닉에 가격을 문의해 더 나은 조건을 찾을 수 있다.

현금 결제 가격 문의하기

• 의료기관에 보험을 통하지 않은 현금 결제 가격을 문의한다.
  • 일부 서비스는 보험을 거치지 않고 현금으로 결제하는 편이 본인 부담액이 더 적다.
  • 다만 현금 결제의 함정은 그 지출이 보험의 공제액(deductible)이나 본인부담상한액에 포함되지 않는다는 점이다. 그래서 연간 공제액이나 본인부담상한액을 채울 것으로 예상하는지에 따라 나중에 불리하게 작용할 수도 있다.

보험사는 오히려 의료비가 높아지길 원한다

• 환자로서는 보험사가 의료기관의 과다 청구를 막는 데 있어 자신과 이해관계가 일치할 거라고 기대한다.
• 현실에서는 보험사가 의료 가격을 오히려 높이도록 유도하는 요인이 여러 가지 있다.
  • 의료개혁법(Affordable Care Act)은 보험사가 고객의 보험료에서 얻을 수 있는 이익에 상한을 두었다 — 보험사가 20% 이상의 이익을 남길 수 없도록 했다.
    • 이 규정은 의도치 않게 전국적으로 의료비가 오를 때 보험사에 유리하게 작용한다.
      • 예를 들어 보험사가 연간 5억 달러의 의료비 지출에서 20%만 이익으로 남길 수 있다면, 의료기관이 의료비를 연간 7억 달러로 끌어올리도록 내버려 두는 편이 절대적인 이익 규모는 더 커진다.
  • 보험사와 의료기관은 사업이 뒤얽혀 있는 경우가 많아, 비용을 통제해야 할 보험사가 실제로는 의료 서비스를 제공하는 같은 회사인 경우도 있다.
  • 환자가 비용의 대부분을 부담하는 경우, 결국 비용을 떠안는 쪽은 환자이므로 보험사로서는 잘못된 청구서와 싸우는 데 자원을 투입할 이유가 없다.

의료비 청구서의 오류율은 극도로 높다

• 대부분의 사람은 의료비 청구서의 청구 내역이 실제 받은 서비스와 일치하는지, 가격이 시세에 맞는지 확인하는 방법을 모르므로 의료기관이 부정확하게 청구하는 경우가 많다.
  • 보험사가 의료기관의 과다 청구를 막아야 하지만, 오류를 잡아낼 강력한 유인이 없다.
• 일부 의료기관은 일상적으로 서비스를 ‘상향 코딩(upcode)’한다.
  • 예를 들어 환자와 10분을 보냈으면서도 더 많은 비용을 청구할 수 있도록 30분을 보냈다는 코드로 청구한다.
• 앨런이 이 책을 위해 인터뷰한 간호사이자 전문 청구서 검토자인 크리스털 폴슨(Crystal Polson)은 의뢰인이 검토를 맡긴 청구서 중 80%에서 청구 오류를 발견한다고 말했다.
• 워낙 많은 환자가 청구서에 이의를 제기하지 않고 그대로 결제하므로, 의료기관으로서는 과다 청구해도 잃을 것이 없다.
  • 의료기관 입장에서 최악의 경우는 환자가 항의해서 결국 정확한 금액만 내는 것이다.
  • 더욱 화가 나는 점은 의료기관이 일상적으로 잘못 청구해도 환자인 당신이 오류를 바로잡느라 시간을 낭비할 뿐 별다른 구제책이 없다는 것이다.