• 내 평점: 7 / 10
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소비자로서 내 권리를 행사하고 기업의 횡포에 맞서는 방법을 찾는 걸 좋아하는데, 이 책은 내 취향에 딱 맞았다.

이 책은 눈을 뜨게 해주었고, 미국의 의료 시스템이 얼마나 부패해 있는지, 중산층을 어떻게 등쳐먹으며 부를 착취하는지에 대해 분노하게 만들었다.

아내와 나는 최근에 아이를 낳아 가족의 의료비가 평소보다 훨씬 많이 나왔다. 이 책을 읽고 잘못된 의료 청구서가 얼마나 흔한지, 의료기관이 과다 청구하는 것을 피하려면 무엇을 확인해야 하는지 알게 되어 수천 달러를 아낄 수 있었다.

좋았던 점

• 환자로서 내 권리를 행사하고 싶다는 의욕을 불태우게 해줬다.
• 부당한 의료 청구서에 이의를 제기할 수 있는 실용적인 방법을 여러 가지 소개한다.
• 내가 배운 것 중 가성비가 가장 좋았던 방법은 의료기관 청구서와 보험사의 지급 명세서(EOB)를 비교하는 단순한 방법이었다.
  • 덕분에 네 건의 잘못된 청구서에서 3천 달러 넘게 아낄 수 있었다.

아쉬웠던 점

• 저자는 어떤 방법이 효과적인지에 대한 감이 부족하다.
  • 가끔 “이 방법이 효과가 있다고 들었다” 정도로 넘어가는데, 시도해 볼 만한 것과 성과가 기대하기 어려운 것을 좀 더 구분해서 알려줬으면 좋겠다.
• 저자가 공유하는 개인 경험담 중 상당수에서 그는 자신이 프로퍼블리카(ProPublica)의 탐사 보도 기자임을 의료기관에 밝히는데, 그래서 일반인이 같은 방법을 썼을 때 얻을 수 있는 것보다 더 좋은 결과를 얻는다.
• 내용이 다소 ‘물타기’ 느낌이다. 40페이지 정도면 될 실용적인 조언을 300페이지짜리 책으로 늘려 놓았다.

핵심 요약

의료기관 청구서와 보험사의 EOB 비교하기

• 의료기관에서 받은 청구서와 보험사에서 받은 지급 명세서(EOB)를 비교하라.
  • 의료기관 청구서에 적힌 환자 부담금이 보험사 EOB에 적힌 금액보다 크다면, EOB를 의료기관에 보여주고 정정된 청구서를 보내달라고 요구하라.

[편집자 주: 이 방법이 나에게는 가장 효과적이었으며, 지난 6개월 동안 네 건의 잘못된 청구서에서 총 3천 달러 이상을 아꼈다.]

청구서의 CPT 코드 확인하기

• 의료 청구서의 각 항목에는 Current Procedural Terminology(CPT) 코드라 불리는 다섯 자리 코드가 붙는다.
• 어처구니없게도 일반 미국인들은 CPT 코드의 정의를 볼 수 없다.
  • 미국의사협회(AMA)가 CPT 코드의 저작권을 보유하고 있으며, 코드 라이선스로 대부분의 수익을 올리기 때문이다.
• 의료기관이 각 항목별 CPT 코드가 포함된 세부 청구서를 보내지 않았다면, CPT 코드가 포함된 버전을 요청하라.
• CPT 코드가 포함된 청구서를 받았다면, 각 코드를 온라인에서 검색해 보라.
  • AAPC에서 월 15달러짜리 구독을 구매하지 않으면 공식 정의를 볼 수 없지만, 각 코드의 기준을 꽤 잘 설명해 주는 서드파티 사이트를 찾을 수 있다.
  • CPT 코드에 명시된 객관적인 기준, 예를 들어 의료진이 환자와 함께해야 하는 시간이나 자세한 병력 청취를 했는지 여부 등을 주의 깊게 살펴보라.
• CPT 코드가 실제 받은 서비스와 일치하지 않으면, 해당 코드를 정당화하는 진료 기록을 보여달라고 의료기관에 요청하라.
  • 진료 기록이 코드를 뒷받침하지 못한다면 보험사에 연락해 의료기관과 함께 코드를 다시 매기도록 요청하라.
  • 의료기관이 상향 코딩(upcoding)을 위해 진료 기록을 조작했다면, 이에 맞서 싸울 수 있는 방법은 거의 없다.

지역 시세를 근거로 가격 협상하기

• 2021년 1월 1일부터 병원들은 기계가 읽을 수 있는 형식과 사람이 읽을 수 있는 형식 모두로 가격을 공개해야 했다.
• 이 병원별 공개 가격을 이용해 청구서의 가격을 같은 CPT 코드에 대해 인근 다른 병원들이 책정하는 가격과 비교할 수 있다.

[편집자 주: 이 방법은 나에게는 통하지 않았다. 내 지역의 병원들이 모두 가격 공개 의무를 무시하고 있기 때문이다. 청구 부서에 항의해도 무슨 말인지 모르겠다는 답변만 돌아왔다.]

의료 서비스 발품 팔기

• 병원에서의 진료비가 가장 비싼 경향이 있다.
• 필요한 의료 서비스가 무엇인지 알고 있고 긴급한 치료가 필요하지 않다면, 지역의 여러 클리닉에 가격을 문의해 더 나은 조건을 찾을 수 있다.

현금 결제 문의하기

• 의료기관에 보험을 통하지 않은 현금 가격을 문의하라.
  • 일부 서비스는 보험을 통하지 않고 현금으로 결제하는 것이 본인 부담금이 더 낮다.
  • 현금 결제의 함정은 그 지출이 보험의 자기부담금(deductible)이나 본인 부담 상한액에 반영되지 않는다는 점이다. 따라서 해당 연도에 자기부담금이나 상한액을 채울 것으로 예상하는지에 따라 오히려 손해가 될 수도 있다.

보험사는 의료비가 높아지길 원한다

• 환자로서는 보험사가 의료기관의 과다 청구를 막는 데 있어 자신과 이해관계가 일치할 것이라고 기대한다.
• 현실에서는 오히려 보험사가 의료비를 더 높이는 쪽으로 유인되는 요인이 여러 가지 있다.
  • 건강보험개혁법(Affordable Care Act)은 보험사가 고객의 보험료에서 얻을 수 있는 이익에 상한을 두어, 20% 이상 이익을 남길 수 없도록 했다.
    • 이 규정은 의도치 않게 전국적으로 의료비가 오를 때 보험사에게 이익이 되는 결과를 낳았다.
      • 예를 들어, 보험사가 연간 5억 달러의 의료비 지출에서 20%만 이익으로 남길 수 있다면, 의료기관이 의료비 지출을 연간 7억 달러로 끌어올리도록 내버려 둘 때 절대적인 이익 규모는 더 커진다.
  • 보험사와 의료기관이 사업적으로 얽혀 있는 경우도 많아, 비용을 통제해야 할 보험사가 실제로는 의료 서비스를 제공하는 같은 회사인 경우도 있다.
  • 환자가 비용의 대부분을 부담하는 경우, 어차피 청구서를 내는 건 환자이기 때문에 보험사는 잘못된 청구서와 싸우는 데 자원을 투입할 이유가 없다.

의료 청구서의 오류율은 극도로 높다

• 대부분의 사람들은 의료 청구서의 금액이 실제로 받은 서비스와 일치하는지, 가격이 시세에 맞는지 확인하는 방법을 모르므로, 의료기관은 종종 부정확하게 청구한다.
  • 보험사는 의료기관의 과다 청구를 막아야 하지만, 오류를 잡아낼 강력한 유인이 없다.
• 일부 의료기관은 습관적으로 서비스를 ‘상향 코딩(upcode)’한다.
  • 예를 들어 환자와 10분을 보냈음에도 30분을 보냈다는 코드를 사용해 더 많은 비용을 청구하는 식이다.
• 앨런이 책을 위해 인터뷰한 간호사이자 전문 청구서 검토자인 크리스털 폴슨(Crystal Polson)은 의뢰인이 검토를 위해 가져온 청구서 중 80%에서 청구 오류를 발견한다고 말했다.
• 의료기관 입장에서는 과다 청구를 해도 잃을 것이 없다. 워낙 많은 환자들이 청구서에 의문을 제기하지 않고 그대로 결제하기 때문이다.
  • 의료기관 입장에서 최악의 경우는 환자가 항의해서 결국 정확한 금액만 받는 것이다.
  • 더욱 화가 나는 것은, 의료기관이 일상적으로 잘못 청구해도 환자인 당신은 오류를 바로잡느라 시간을 낭비해야 할 뿐 달리 구제받을 방법이 없다는 점이다.