이 글은 최근 Asterisk에 실린 에세이다. 위험에 관한 더 많은 이야기가 필요하다면 위험 특집호의 나머지 글들을 참고하라.

아세트아미노펜(파라세타몰, 타이레놀, 파나돌)을 과다 복용해 사망하는 사람이 많다. 미국에서는 한 해에 약 5만 6천 건의 응급실 방문, 2,600건의 입원, 500건의 사망을 유발하는 것으로 추정된다. 아세트아미노펜은 치료 농도 범위가 무서울 정도로 좁다. 포장지의 복용 설명서에는 하루 최대 4그램까지 복용해도 괜찮다고 적혀 있다. 하지만 8그램을 복용하면 간부전이 와서 사망할 수도 있다.

한편, 이부프로펜(애드빌, 누로펜, 모트린, 부루펜)을 과다 복용해 자살하는 것은 매우 어려운 일인 것으로 보인다. 2006년, Wood 등은 의학 문헌을 뒤져 역사상 문서화된 사례가 10건에 불과하다는 사실을 발견했다. 그중 9건은 다른 복합 요인이 있었고, 나머지 1건에서는 한 여성이 표준 용량(200mg) 500정 이상에 해당하는 양을 복용한 경우였다.

그래서 나는 수년 동안 진통제가 필요할 때면 아세트아미노펜보다는 이부프로펜을 복용하려 했다. 내 논리는 이랬다. 8그램의 아세트아미노펜이 간을 망가뜨려 죽게 할 수 있다면, 1그램도 여전히 간에 부담을 줄 것이라는 생각이었다. 나는 내 간을 아끼고, 불필요한 고생을 시키고 싶지 않았다.

그런데 어찌 된 일일까? 내 논리는 틀렸고, 내가 해온 행동은 어리석은 짓이었다. 나는 이제 대부분의 사람에게 대부분의 상황에서, 정해진 용법대로만 사용한다면 아세트아미노펜이 이부프로펜보다 안전하다고 확신한다. 대부분의 의사도 이에 동의할 것 같다. 사실 많은 의사는 이게 당연한 상식이라고 생각한다. (출처: 의사 몇 명에게 물어봤더니 당연하다고 했다.)

그렇다면 이게 내게도 당연했어야 할까? 나는 그 약들이 어떻게 작용하는지 집요하게 파고들고 대사 경로와 혈류, 아미노산 보유량에 관한 이야기를 지어내면서 이 결론에 도달했다. 그 이야기는 그럴듯했고, 내 논리가 생물학에 대한 터무니없는 무지에서 비롯됐으며 나는 큰 바보라는 사실을 드러냈다(언제나 좋아하는 주제다). 하지만 어떤 지식을 얻는 가장 명확한 길이 대사 경로를 통과해야 한다면, 그 지식은 당연한 것이라고 할 수 없다고 생각한다.

그렇다면 보통 사람은 어떻게 이걸 알아내라는 말인가? 아세트아미노펜이 일반적으로 이부프로펜보다 안전하다는 사실이 왜 약 설명서나 정부 웹사이트, WebMD에는 나오지 않는 걸까? 보통 사람들이 알아내야 하는 게 맞기나 한 걸까, 아니면 사회가 이건 굳이 알 필요 없는 정보라고 판단한 걸까?

참고: 믿을 수 없는 익명의 인터넷 사람이 떠드는 무지한 소리만 믿고 복용 중인 약을 바꾸지 마라.

이부프로펜은 어떻게 작용할까?

이부프로펜은 사이클로옥시게나제(COX) 효소를 억제한다. 그러면 염증에 관여하는 전령 분자의 생성이 억제되고, 그 결과 물리적인 염증이 줄어들어 통증이 완화된다.

거의 모든 일반의약품 진통제에 동일하게 적용되는 이야기이며, 그래서 이들은 대부분 “비스테로이드성 항염증제”, 즉 NSAID로 분류된다. 여기에는 이부프로펜, 아스피린, 나프록센(알리브) 및 긴 관련 약물 목록이 포함된다. 하지만 아세트아미노펜은 여기에 해당하지 않는다.

아세트아미노펜은 어떻게 작용할까?

아무도 모른다!

아세트아미노펜도 이부프로펜처럼 일부 COX 효소를 억제한다. 하지만 그 방식이 기묘해서 염증이나 전령 분자에는 거의 영향을 주지 않으므로, 이게 통증 완화에 실제로 중요한지는 불분명하다.

뇌에서 아세트아미노펜은 AM404라는 신비한 화학물질로 대사된다. 이 물질은 칸나비노이드 수용체를 활성화하고 엔도칸나비노이드 신호 전달을 증가시키는데, 이는 주관적인 통증 경험을 줄이는 것으로 보인다. AM404는 캡사이신 수용체도 활성화하는데, 이 수용체는 보통 통증을 증가시킬 것으로 예상되는 작열감과 관련이 있지만, 어쩌면 그 하류에서 일종의 둔감화가 일어나는 것일지도 모른다. 그리고 어쩌면 아세트아미노펜은 세로토닌이나 산화질소와 상호작용하거나 다른 작용을 할지도 모른다? 이 모든 것이 어떻게 합쳐져 통증을 줄이는지는 아직 어느 정도 과학적 미스터리로 남아 있다.

덧붙임: 진통제를 이해하려고 할 때 화학이나 분자생물학에 집중하는 건 자연스러운 일이다. 하지만 의식의 알려지지 않은 물리적 기원은 언제나 가까이에서 불길하게 어른거린다.

이부프로펜에는 어떤 위험이 있을까?

이상적인 세계라면 이부프로펜은 아픈 부위의 염증만 줄이면 될 것이다. 하지만 현실은 그렇지 않다. 이부프로펜이 COX 효소를 억제할 때는 온몸에서 그렇게 한다. 그리고 대부분 그건 좋지 않다.

우선, 이부프로펜은 위에서 점액 생성을 줄인다. 괜찮은 일처럼, 심지어 좋은 일처럼 들릴 수도 있다. 하지만 위 점액은 중요하다. 극도로 산성인 위액으로부터 위벽을 보호하는 데 필요하기 때문이다. 점액이 줄어들면 위장 문제가 생기거나 심지어 궤양으로 이어질 수 있다. ¹

이부프로펜은 심장에도 영향을 미친다. 심장에서 COX 효소를 억제하면, 혈액 응고를 막는 한 물질과 응고를 유발하는 다른 물질이 억제된다. 균형상 이는 응고가 더 잘 일어나게 만들어 통계적으로 심장마비 위험을 높이는 것으로 보인다 ². 건강하다면 가끔 저용량의 이부프로펜으로 심장마비가 올 위험은 아마 0에 가깝다. 하지만 심장 문제가 있고 며칠만이라도 중·고용량을 정기적으로 복용한다면 이는 심각한 문제가 될 수 있다.

이부프로펜은 신장에도 영향을 미친다. 스트레스를 받거나, 춥거나, 탈수 상태이거나, 각성제를 복용하면 몸은 혈관을 수축시킨다. 그러면 신장으로 들어가는 관이 조여져 혈액 공급이 줄어든다. 신장은 이를 좋아하지 않으므로, 국소적으로 혈관을 다시 확장시키기 위해 신호 분자를 분비한다.

문제는 이부프로펜이 신장에서 COX 효소를 억제하면 그 신호 분자들도 억제된다는 점이다. 모든 게 정상이라면 괜찮다. 어차피 신장이 그 분자들을 쓸 일이 없기 때문이다. 하지만 몸이 혈관을 꽉 조인 상태라면, 신장은 혈류를 유지하는 데 쓰는 도구를 잃게 되고, 원하는 만큼 혈액을 공급받지 못하게 된다. 이는 좋지 않다 ³.

그 외에도 알레르기, 천식 환자의 호흡기 반응, 약물 유발성 무균성 뇌수막염, 배란 억제 등 덜 흔한 부작용이 많이 있다. 이부프로펜을 많이 복용하면 간에도 해를 끼칠 수 있다. 하지만 주요 우려는 위, 심장, 신장인 것으로 보인다.

아세트아미노펜에는 어떤 위험이 있을까?

아세트아미노펜도 일부 COX 효소를 억제한다. 하지만 이부프로펜과 달리 중추신경계 밖에서는 그 효과가 미미하다. 따라서 아세트아미노펜은 위 점액이나 혈액 응고, 혈류에 거의 영향을 주지 않으므로 이부프로펜이 가진 위험을 거의 일으키지 않는다.

그럼에도 한 번에 너무 많은 아세트아미노펜을 복용하면 쉽게 사망할 수 있다.

어떻게 그런 일이 일어날까? 아세트아미노펜이 간에서 대사될 때 대부분은 무해한 물질로 분해된다. 하지만 적은 일부(5~15%)는 P450 시스템에 의해 NAPQI라는 극도로 독성이 강한 화학물질로 분해된다.

보통은 괜찮다. 우리 몸은 항상 독성 물질을 만들고 중화시키기 때문이다. 예를 들어 포름알데히드 20그램을 마시면 아마 죽을 것이다. 하지만 우리 몸 자체가 매일 약 50그램의 포름알데히드를 만들고 처리한다는 사실을 알고 있었는가? 간세포가 NAPQI를 감지하면 즉시 글루타티온을 분비해 NAPQI와 결합시켜 무해하게 만든다.

하지만 문제가 있다. 한 번에 너무 많은 아세트아미노펜을 복용하면, 이를 무해한 물질로 분해하는 경로는 포화 상태가 되지만 P450 시스템은 포화되지 않는다. 이는 아세트아미노펜의 양이 많아질 뿐 아니라, 그중 훨씬 더 많은 비율이 NAPQI로 분해된다는 뜻이다. 곧 간세포는 이를 중화할 글루타티온이 고갈된다. 그러면 NAPQI가 축적되어 간세포 내 여러 단백질(특히 미토콘드리아)에 결합해 기능 장애를 일으키거나 자살하게 만든다. 이는 전체 간부전으로 이어질 수 있다.

따라서 절대 아세트아미노펜을 권장량보다 많이 복용해서는 안 된다 ⁴. 만약 너무 많이 복용했다면 즉시 병원으로 가야 한다. 병원에서는 글루타티온을 보충하고 NAPQI를 중화하는 NAC를 투여할 것이다. 몇 시간 이내에만 병원에 도착하면 예후는 좋은 편이다 ^{5 6}.

아세트아미노펜에는 피부 문제나 혈액 질환 같은 다른 부작용도 많이 있지만, 이들은 모두 매우 드문 것으로 보인다.

간에 문제가 있다면 어떻게 될까?

아세트아미노펜의 가장 큰 우려는 간 손상이다. 그렇다면 간 질환이 있다면 당연히 아세트아미노펜을 피하고 대신 이부프로펜을 복용하고 싶을 것이다, 그렇지 않은가?

아니다. 오히려 그 반대다. 간 질환은 위험의 균형을 아세트아미노펜 쪽으로 기울게 만든다.

간 질환이 있으면 간으로 혈액이 들어가기 어려워져 혈액이 복부에 고이는 경향이 있다. 이를 보상하기 위해 몸의 다른 곳에 있는 혈관들이 수축한다. 여기에는 신장 주변 혈관도 포함된다.

신장 기억하는가? 다시 말하지만, 혈관이 수축되면 신장은 국소적으로 혈관을 재확장시키기 위해 신호 분자를 보낸다. 하지만 그 신호 분자는 이부프로펜에 의해 차단된다. 따라서 간 질환이 있을 때 이부프로펜을 복용하면 탈수 상태일 때처럼 신장에 혈액 공급이 부족해질 위험이 있다.

한편, 중등도 간 질환이 있는 사람도 보통은 양만 적당하면 아세트아미노펜을 문제없이 처리할 수 있다. 그래서 의사들은 보통 간 질환 환자에게 이부프로펜을 피하고 대신 아세트아미노펜을 복용하라고 하되, 하루 최대량을 4그램이 아닌 2그램으로 제한하라고 말한다.

(당연히, 간 질환이 있다면 의사와 상담해야 한다, 제발, 간곡히 부탁한다.)

다른 상황에서는 어떨까?

이 모든 이야기에서 얻을 수 있는 핵심은 두 약물의 위험이 모두 당신의 몸이라는 복잡성의 난장판에서 비롯된다는 점이다. 분명 아세트아미노펜이 이부프로펜보다 더 위험한 상황도 있지 않을까?

가장 흔한 상황들을 다음 표로 정리해 봤다:

사실 아세트아미노펜보다 이부프로펜이 더 안전한 상황을 찾기는 꽤 어렵다. 숙취 상태라면 그럴 수도 있지만, 숙취 시에는 탈수 상태인 경우가 많아 신장 손상 위험이 커지므로 매우 조심해야 한다. (건강 관점에서 보면 다음 날 몸이 아플 정도로 기호용 약물을 복용하는 것 자체를 피하는 게 아마 최선일 것이다.)

숙취 외에 내가 찾아낸, 이부프로펜이 아세트아미노펜보다 더 안전할 수도 있는 유일한 상황은 특정 항경련제나 결핵약을 복용 중이거나 특정 효소 결핍(G6PD 결핍)이 있는 경우 정도다.

그래서…

지금까지 무엇을 배웠는가?

1. 몸은 정말 복잡하다!

2. 아세트아미노펜의 주요 위험은 너무 많은 NAPQI를 생성해 간을 손상시키는 것이다. 한 번에 너무 많이 복용하면 쉽게 사망할 수 있다. 하지만 한 번에 너무 많이 복용하지 않고 간이 고갈되지 않은 상태라면, 간은 NAPQI 수치를 0으로 유지할 것이고 완전히 괜찮을 것이다. 그리고 다른 위험은 거의 없다.

3. 한편, 이부프로펜은 위장 문제, 심장마비 또는 신장 손상의 위험을 안고 있다. 위험도는 음식을 먹었는지, 탈수 상태인지, 혈압이나 심장 건강 등 수많은 요인에 따라 달라진다 ⁷.

4. 따라서 너무 많이만 복용하지 않는다면 아세트아미노펜이 아마 더 안전하다 ⁸.

불안을 조장하고 싶지는 않다. 건강하다면 이부프로펜을 지시대로 가끔 복용하는 것의 위험은 극도로 낮다. 많은 사람이 이부프로펜이 여러 종류의 통증에 더 효과적이라고 느끼는 걸 감안하면, 이부프로펜을 사용하는 건 충분히 합리적이다. 나 자신도 그렇게 한다.

그럼에도 대다수의 상황에서 아세트아미노펜이 더 안전한 것이 사실인 것으로 보인다. 개인적으로 통증이 있으면 나는 먼저 아세트아미노펜을 복용하고 필요하면 이부프로펜을 추가한다. 많은 전문가가 이 정도면 “합리적”에서 “당연한” 사이 어딘가라고 생각할 거라고 확신한다.

그런데 아세트아미노펜이 더 안전하다면, 왜 공식 기관들은 그 사실을 알려주지 않는 걸까 ⁹? 의사들에게는 비공식적으로 그 사실을 인정받을 수 있다. 아는 사람처럼 보이는 이들의 지지를 받는 무작위 댓글 스레드도 찾을 수 있다. 하지만 왜 이 사실은 정부 웹사이트나 약 설명서에는 절대 나타나지 않는 걸까?

약 설명서를 살펴보자

미국에서는 식품의약국(FDA)이 일반의약품에 대해 “의약품 정보(drug facts)” 라벨을 만든다 ¹⁰.

이부프로펜 라벨은 이렇게 생겼다:

그리고 아세트아미노펜(파라세타몰) 라벨은 이렇게 생겼다:

이런 말을 하자니 좀 바보 같지만, 예전에 이 라벨들을 볼 때 나는 그저 법적 이유 때문에 이것저것 무작위로 짜깁기한 정보라고 생각했다. 하지만 이 약들을 이해하려고 많은 시간을 들인 뒤에야 나는 이 라벨들이… 정말 잘 만들어졌다는 걸 깨달았다.

FDA에서 일하면서 안전 라벨을 쓰는 일을 맡았다고 상상해 보라. 광대하고 불투명한 과학적 지형을 종합해야 한다. 당신의 라벨은 과학적 배경지식이 거의 없고 현재 통증을 겪고 있을 가능성이 높으며, 잘못된 상황에서 약을 복용하면 죽을 수도 있는 사람들이 읽게 될 것이다.

내가 그 입장이라면, 이 약들 중 하나를 복용하는 것이 말 그대로 사람을 죽일 수 있는 모든 상황을 생각한 뒤 — 가벼운 공황 발작을 겪은 다음 — 이렇게 외치는 라벨을 쓸 것이다. 야, 네가 이 상황들 중 하나에 해당한다면, 이 약을 먹으면 말 그대로 죽을 수도 있어. 그런 다음 약을 복용해도 괜찮을 수도 있는 다른 모든 상황을, 복잡한 과학에 따라 달라지는 경우들을 생각하고, 그 상황에 있는 사람들에게는 제발 제발 의사와 상담하라고 말할 것이다. 과학이 복잡하다는 거 들어는 봤는지 모르겠지만 말이다. 그 외의 모든 것은 사소한 문제일 뿐이다.

그런 관점에서 보면 이 라벨들은 하나의 승리다. 무작위 정보가 아니다 — 모든 단어가 방대한 연구를 종합한 결과이며, 생명을 구하기 위해 신중하게 최적화된 것이다.

FDA는 훌륭하다

그 약 라벨들은 어떻게 만들어졌을까?

FDA의 절차가 궁금하다면, FDA가 이부프로펜의 안전 라벨 업데이트를 제안하고 이를 일반적으로 안전하다고 인정되는(Generally Recognized as Safe) 의약품으로 정식 분류한 2002년 연방 관보 문서를 한번 훑어보길 권한다. 2만 1천 단어가 넘는 분량이지만 — 내 생각에 — 놀라울 정도로 훌륭하다. 이부프로펜에 관한 전체 의학 문헌을 요약할 뿐 아니라, 잘 요약한다. 다음은 대표적인 한 대목이다:

Bradley 등(참고문헌 42)은 골관절염 치료를 위해 184명을 대상으로 4주간 이중맹검 무작위 시험을 수행하여, 승인된 일반의약품 최대 1일 용량인 이부프로펜 1,200mg(대상자 수(n)=62)과 처방 용량인 2,400mg/일(n=61), 그리고 아세트아미노펜 4,000mg/일(n=59)의 효과와 안전성을 비교했다. 이 연구 기간 동안 보고된 부작용 수에는 유의미한 차이가 없었지만, 더 높은 용량의 이부프로펜과 관련된 경미한 위장관계 이상 반응(구역 및 소화불량)의 용량 의존적 증가 경향이 나타났다(1,200mg/일: 62명 중 7명, 11.3% 대 2,400mg/일: 61명 중 14명, 23%). 또한 2,400mg/일의 이부프로펜으로 치료받은 두 명의 참가자가 연구 기간 중 잠재혈액 검사에서 양성 반응을 보였다.

나는 나쁜 통계 글쓰기에 대해 불평하는 데 많은 시간을 쓴다. 아주 많이. 아마 너무 많이. 하지만 말하고 싶은 건, 저 문단은 아름답다는 것이다. 글은 명확하고 날카롭다. 중요한 세부사항은 모두 담고 있지만 다른 불필요한 세부사항은 없다. 원 논문의 초록과 비교하면 위 글은 더 짧고 이해하기 쉬우면서 동시에 더 많은 정보를 담고 있다. 별 다섯 개다.

문서 나머지 부분도 마찬가지로 훌륭하며, 다양한 권고 사항에 대해 명확하고 합리적인 설명을 제공한다. 예를 들어, 신장에 대한 위험에 추가 경고를 하자는 국립신장재단의 제안을 논의하고, 그 제안이 타당하다고 생각하는 이유를 설명한 뒤, 더 짧은 버전을 권고하는데, 그 문구가 오늘날 판매되는 모든 이부프로펜 포장에 들어가 있다.

내가 알기로는 이런 수준의 품질이 일반적이다. 예를 들어 FDA의 자외선 차단제에 관한 2019년 규정안 역시 마찬가지로 훌륭하다.

그렇다면 왜?

그러면 우리는 이런 사실들의 배치 앞에 놓이게 된다:

1. 아세트아미노펜은 일반적으로 이부프로펜보다 안전하다.

2. FDA는 그 사실을 알려주지 않는다. 다른 신뢰할 만한 기관들도 마찬가지다.

3. FDA는 매우 유능하다.

그렇다면 여기서 무슨 일이 일어나고 있는 걸까? 전문가들이 이 지식을 비밀에 부치기 위해 공모한 걸까?

그렇다고 생각하지는 않는다. 대부분 두 가지 요인 때문이라고 본다. 첫째, FDA는 “어떤 상황에서 약 A가 약 B보다 더 안전한가?”를 판단하는 것을 본래 임무로 삼지 않는다. 그들의 목표는 개별 약물을 두고 사람들이 어떻게 안전하게 사용할 수 있는지를 판단하는 것이다. 그들은 이 일을 꽤 잘하는 것으로 보인다.

둘째, 모두가 “의료 조언”을 하는 것을 죽을 만큼 두려워한다. 관할에 따라 다르지만, 일반적으로 “웰니스 조언”을 하는 것은 괜찮지만, 개인화된 조언을 하면 감옥에 갈 위험이 있다. 당신이 더 신뢰받는 사람일수록 그 위험은 더 커진다 ¹¹.

한 걸음 물러서서, 이 상황을 어떻게 생각해야 할까?

몸은 복잡하다. 전문가들이 대중에게 약에 대한 조언을 할 때, 그들은 우리를 그 복잡성으로부터 보호하려 한다. 하지만 절충 없이 그렇게 할 방법은 없다. 사회는 암묵적으로 특정 “덜 중요한” 사실들의 우선순위를 낮추는 절충을 선택해 왔다. 그 선택이 잘못됐다고 말하기는 어렵다. 나는 몸의 복잡성과 모든 전문가들이 해내려는 과업의 어려움을 더 존중하지 못한 것이 어리석었다고 느낀다. 이는 의료 조언이 아니다.