問題を何も解決しようとせず、文句だけ言うような人間にはなりたくないと思っている。

なのに、何年もまさにそうしてきた。

妻のコゼットと私は自営業なので、2021年から自分たちで医療保険を用意しなければならなかった。

そして毎年、特に子どもが増えるにつれて保険料が上がっていくのを眺めながら、払っている金額と受け取れるもののギャップにフラストレーションが募っていった。

とどめを刺されたのはこの秋だ。かかりつけの小児科から、もう私たちの保険は取り扱えないと言われ、さらに誤請求された検査のせいで数千ドルを自腹で払わなければならず、保険も適用されなかった。

そこで、今年多くの人が衝撃を受けたのと同じように代替案を探し始めたところ、家族5人で以前と同じ水準の保障を得るには月に約3,000ドルかかることがわかった。

月3,000ドル分の価値を得られるならまだ許容できるかもしれないが、実際はまったく見合っていない。私たちが健康のためにやっていることのほとんどは保険の対象外だ。3回の出産はすべて自費で払った。血液検査も自分で手配している。フィットネスのトレーナーも雇っている。持病もなければ常用薬もない。そして唯一保険を使っていた小児科の受診にしても、自費で払ったところで月に3,000ドルには到底届かない。

ここ数ヶ月、人とずっとこんな会話をしてきた。「計算してみたけど、もう医療保険は割に合わないと思うんだ」

年に36,000ドルも払う意味があるのか。ほとんど使わないサービスに、しかもいざという時に使おうとしても、血眼になって争ってようやくお金を取り戻せるかもしれないというのに。

1ヶ月ほど、このグレーゾーンで行きつ戻りつした。「これは高すぎて理屈に合わない」と「家族の保険なしなんて馬鹿げている」の間で揺れ続けた。

そしてようやく、解決策を見つけた。

友人の一人がXで自分と同じような考えを投稿し、そこに別の共通の知人がCrowdHealthについてリプライしていたのだ。

彼らがサービスを開始して以来、何年も前から名前は聞いたことがあったし、調べている間にも候補として挙がってはいた。ただ、良い選択肢だとは確信が持てなかった。うますぎる話に聞こえたのだ。でも彼の言及とコメント欄の推薦に背中を押され、もう少し深く調べてみることにした。

そして、まさに探していたものだった。新しい医療保険を選ぶ計画は白紙にし、CrowdHealthに加入した。正直、肩の荷が大きく下りた気分だ。

Xでは大量に質問をもらったので、どうやってこの決断に至ったのか、なぜ家族にとって正しい選択だと思ったのかをシェアする価値があると思った。

あなたの家族にとっても、正しい選択かもしれない。

続ける前に断っておきたい2つのこと

紹介プログラムについて：このブログで10年以上やってきたように、この記事はCrowdHealthという自分が見つけて心からワクワクしたものについて書いている。彼らには紹介プログラムがあり、この記事内でCrowdHealthにリンクする際は私の紹介コードを含めている。それを使うと最初の数ヶ月が割引になり、私にも紹介ボーナスが入る。

ただ、このプログラムがなくても私はCrowdHealthについて書いていただろう。そして、私に紹介クレジットが入らない形で登録したい場合は、こちらのリンクを使ってほしい：紹介なし。

CrowdHealthのCEOについて：Xでこの記事に何を盛り込んでほしいか皆に聞いたとき、CrowdHealthのCEOから連絡があり、公開前に記事に目を通したいと申し出があった。

彼はいくつか細かい間違いを正してくれたが、記事のトーンや語り口、メリット・デメリットには一切影響を与えていない。

かなり印象的だったのは、CrowdHealthのチームがSNSでとてもアクティブなことだ。Xの投稿を見てもらえば分かる通り、彼らはすぐに飛び込んできて人々の質問に答えていた。

さて、本題に入ろう。

なぜ保険が私たちに合わなかったのか

私は適正体重より5〜10kgほど重く、コレステロールも高めだが、全国的な基準で見ればかなり健康な部類だ。VO2maxは50あるし、自分の体重の2倍の重量を持ち上げられるし、睡眠の質も良いし、食事はほとんど自炊だし、血液検査を受けて結果に合わせて調整もしている。コゼットはさらに健康だと言っていい。

一緒に暮らし始めて8年間で、救急外来に行ったのは2回だけだ。彼女が肘を脱臼した時と、娘が転んで額を切った時だ。年に一度の健康診断もなければ、常用薬も、慢性疾患もない。

私たちの最大の医療費や健康への投資は、保険ではカバーされてこなかった。食生活やフィットネスにお金をかけても請求はできない。3回の出産は、助産師もドゥーラも、私たちが利用した1つのバースセンターも対象外だったため、すべて自費だった。

だがこの8年間で、私たちは医療保険に約10万〜15万ドルを費やしてきた。つまり医療保険では完全に赤字で、実質的に何も得られないまま毎年数万ドルを失ってきたことになる。

もちろん、ここには大きな、しかし自明の留保がある。医療保険は予期せぬ事態のためのものだ、という留保だ。交通事故、がん、自宅出産の合併症。私はその留保を盾に、ずっと支払いを正当化してきた。

しかし費用が上がり続け、私たちの健康状態も改善し続ける中で、計算が合わなくなってきた。もし壊滅的な事態が起きたとしても、幸い私たちは投資を取り崩して費用を賄うことができる。その投資は、年に36,000ドルも医療保険に費やさなければ、もっと多く積み立てられるものだ。

そして仮に継続的な治療が必要な慢性疾患になったとしても、その費用が保険料を下回るかどうかという問題は残る。特に何年も保険料を払わずに節約してきた分を考えればなおさらだ。

そんな計算を考え始めていた。HSAなどを使った一種の自己保険が、とても魅力的に思えてきた。だがそれでも、突然の予測不能な事態に備えた何らかの保護が欲しいという不安は残った。

CrowdHealthを見つける前は、自己保険にかなり傾いていた。だが、私と同じような状況にある人にとっては、CrowdHealthの方がより良い選択肢だと思っている。

CrowdHealthとは何か

CrowdHealthは、健康リスクを完全に自分で背負うことと、今の医療保険という地獄に縛られ続けることの、ちょうど中間に位置する存在だ。

毎月、定額の月会費を払い、さらに他のメンバーの医療費のために一定額までを追加で負担する。私の家族5人の場合、定額部分は295ドルで、他人の費用への拠出は月400ドルが上限だ。

いきなり月3,000ドルから695ドルへのコスト削減ということになり、これが「うますぎる話だ」という警報を鳴らした。だが仕組みを掘り下げていくと、数字の辻褄は合ってきた。

仕組み

医療イベントが発生したら、それを「クラウド」に提出し、払い戻しを受ける。いくつかの条件付きだが。

妻の肘の脱臼を例に説明しよう。彼女はボルダリングジムで転倒し、救急車を呼んでERで処置してもらう必要があった。すべてが終わった後、保険情報を渡す代わりに、私は自分は現金払いだと伝え、請求書を出してもらうことになる。

それから請求書をCrowdHealthにアップロードする。彼らが病院に連絡し、可能な限り値引き交渉をしてくれる。価格が下がったところで、その金額をネットワーク内のメンバーで割り勘にする。私たちの自己負担は500ドルだ。

もし請求額が20,000ドルだったら、それを100ドルずつ200口に分けて、200人に拠出をお願いするようなイメージだ。その請求に拠出した人は、自分の月々の拠出上限の範囲内で支払うことになる。

CrowdHealthがお金を私たちの銀行口座に送ってくれ、私が病院に支払って終わりだ。他に請求があれば同じように提出するだけだ。

メンバーには、他の人の請求にどれだけ確実に拠出しているかを示す「ジェネロシティスコア」がある。自動支払いをオンにしていれば常に100を維持でき、何の問題もない。だが、もし他の人の請求に拠出しないでいると、自分が請求を提出したときに、他のメンバーがペナルティなしであなたの請求への支払いを拒否できるようになる。

つまり、いつか自分が助けを必要とするかもしれないからこそ、皆が互いに助け合うインセンティブが働くわけだ。

ただ、これは基本的に普通の保険と同じ仕組みでもある。ではなぜコストはこんなに低いのか？

なぜコストはこんなに低いのか

それなりに健康でなければCrowdHealthには加入できない。そして不健康な人を除外することで、健康な人向けにより良く、より安い選択肢を作り出しているのだ。

加入時のフォームでは、日常的にタバコを吸っていたことがあるか、体重が一定以上か（男性260ポンド、女性220ポンド）を聞かれる。どちらかに「はい」と答えると、加入できない。

肥満の人と喫煙者を除外するだけで、医療費はすでに大幅に削減される。なぜならこの2つが医療費が高くなる最も分かりやすい要因だからだ。

そうした層の医療費まで負担することに道徳的な義務を感じる人もいるかもしれないが、私は感じない。自分のせいではなく緊急手術が必要になった子どものケアには喜んで貢献したい。だが、誰かが不健康な生活習慣を選んだ結果なら、それは私の問題ではない。

CrowdHealthはまた、持病がある人が加入する魅力をうまく削いでいる。持病があっても加入自体は除外されないが、その持病に関連する請求は加入から2年間はクラウドに請求できない。

この3つの除外条件によって、自然と平均的なアメリカ人よりもはるかに健康な人々のプールができあがる。

彼らがかなり節約できているもう一つの部分は、現金価格の交渉のプロセスだ。

デューデリジェンスの過程で、彼らのチームと電話で話し、これまでにカバーした中で最も高額な処置について聞いた。彼は昨年、深刻ながんの診断で100万ドルの請求が発生した例を教えてくれた。彼らはそれを25万ドルまで交渉で下げたという。

それでも莫大な請求だが、250ドルずつに分ければ1,000人で支払えばよく、15,000人のネットワークの10%にも満たない。

このあたりで数字の辻褄は合ってきたが、コストを低く抑えるもう一つの明白な方法が残っていた。つまり、人々のカバーを拒否することだ。

そこで次の疑問が浮かんだ。これらの請求は実際にどれくらい支払われているのか？

請求は本当に支払われるのか？

CrowdHealthに登録する際、これは医療保険ではなく、カバーを保証できないことが非常に明確に説明される。彼らは技術的には「カバーする」ではなく「ファンドする（資金を出す）」という言葉を使っている。

そもそも、通常の医療保険だって100%のケースでカバーしてくれるわけではないことは認識しておく価値がある。先月、小児科から数千ドルの請求書が届いた。United Healthcareが、子どもの健診のうち一つの検査が、カバーされるために必要な「非常に特定の方法」で実施されていなかったという理由で支払いを拒否したからだ。

もっと極端な話も山ほどある。ネットワーク内の請求の約19%、ネットワーク外の請求の37%が保険会社に拒否されている。最初のリサーチでこれを知ったときは衝撃だった。想像よりはるかに高い。保険にお金を払っていれば、万が一のときに100%カバーされると思うものだが、実際は81%なのだ！

だから理論上、CrowdHealthが少なくとも81%のリクエストをファンドしていれば、保険と同じくらい優秀ということになる。

これが最後のピースにつながり、私が加入を決断する自信を与えてくれた。CrowdHealthは受け取ったすべての医療リクエストと、それがファンドされたかどうかというデータを公開しているのだ。

医療企業としては馬鹿げたほどの透明性だ。United HealthcareやAetnaがこんなものを公開する姿を想像できるだろうか。そしてスクロールしていけば、月ごとのカバー率や、どの請求がなぜ拒否されたのかも見ることができる。

9月の拒否率は2.67%で、そのほとんどはメンバーがそもそもカバーされないと知っていて当然のものを提出しようとしたケースだった。

ファンドされたものもすべて見ることができる。例えば、肺炎球菌性髄膜炎のケースでは、1万ドル以上が121人のメンバーに分散されてファンドされていた。

とはいえ、カバーされないものの中には、正当な懸念を抱かせるものもある。加入前に症状があったり診断されていたものは拒否される。前述の通り、持病に関連するものも最初の2年間は拒否される。

だが、提出したものが拒否された場合、異議申し立てのプロセスがある。CrowdHealthにはコミュニティのメンバー5人からなるボランティアパネルがあり、争われた決定を再審査する。あなたが陳述書を提出し、CrowdHealthも陳述書を提出し、パネルがファンドすべきかどうかを投票で決めるのだ。

ただ、ケアが拒否される最後のカテゴリーがもう一つあり、私が最も心配していたのが、いわゆる「フェアプライシング」ルールだ。

フェアプライシング・ルール

例えば、コゼットが最初の救急外来での処置の後に肘の矯正手術が必要になったとしよう。CrowdHealthはネットワークに縛られることがなく、好きな医師や専門医にかかれるが、費用がファンドされるのはプロバイダーが「フェアプライス」を提示している場合のみだ。

フェアプライスは、地域内の病院におけるその処置の平均費用を見て決められる。CrowdHealthが平均価格を算出し、その価格帯に収まる医師を推奨する。フェアプライスの20%増しまでは許容される。

もし地域で絶対的にNo.1の最高の外科医にかかりたくて、その医師が相場より20%以上高い料金を請求していた場合、全額はファンドされない。CrowdHealthは公正な市場価格の120%までをファンドするが、それを超える分は自己負担になる。これは手術のような非常に高額な請求にのみ適用されるルールで、通常の専門医の受診やかかりつけ医の受診には適用されないことも付け加えておく。

私は最終的に、これは会員費を管理するための方法なのだから問題ないと判断した。ほとんどの通院で世界一の名医が必要なわけではないし、万が一家族にそうしたケアが必要になったとしても、その上乗せ分を自腹で払うことは構わない。特に年に約27,000ドルも節約できているのだから。

本当に恐ろしいことが起きたとしても、自己保険でやっていた場合よりはるかにマシな状況だ。

子どもはどうなるのか？

これは最も多くもらった質問で、私が加入する際に一番懸念していたことでもある。子どもは当然、医療費や医療への不安の大きな要因だ。そこで4つのカテゴリーに分けて説明したい。結局のところ、私の場合、子どものケアで多少自己負担が増えたとしても、節約額の方が圧倒的に大きかった：

出産

CrowdHealthに請求するすべての医療イベントについて、最初の500ドルは自己負担になる。出産だけは例外で、初期自己負担額は3,000ドルだ。

一見すると少し不公平に感じるが、医療保険のプランでも3,000ドル以上の自己負担額（deductible）はざらにあるし、私たちの場合はCrowdHealthなら助産師やドゥーラのケアも使えるので、今後の出産では約7,000ドル節約できる。4年前に加入しておけばよかったと思う。

病院での出産の場合、年間で他に医療費がなく、自己負担額が3,000ドルを超えない保険に入っているなら、保険の方が安く済むかもしれない。だが、それでも切り替えによる節約額と比較衡量する必要がある。

子どもの健康診断

CrowdHealth以前は、ネットワーク内の子どもの健診（通常の身体検査）の自己負担は1回20ドルだった。

CrowdHealthでは、0〜6ヶ月の間は子どものウェルネス費用の最初の500ドルを自己負担し、残りをCrowdHealthが払い、7〜36ヶ月でも同じ仕組みがリセットされて適用される。

3歳になれば通常のメンバーとなり、年間300ドルのウェルネス・クレジットが付与される。

なので、子どもの小児科受診では1人あたり800〜900ドルほど自己負担が増えることになるが、それは1ヶ月あたりの節約額よりも少ない。しかも何かが拒否されるリスクは大幅に低い。

子どもの救急

長女が2歳くらいのとき、転んで額を切って救急外来に駆け込んだ。すぐに診てもらい、縫合して帰宅し、請求書は保険に回した。

当時の医療保険は自己負担額が低く、たしか2,000ドル程度だったので、おそらくそれくらいしか払っていない。もっと少なかったかもしれない。

CrowdHealthなら、現金払いの請求書をもらい、それをCrowdHealthに送り、彼らが値引き交渉してくれただろう。そしていくらに交渉されようと、私たちの負担は500ドルだったので、この例ではむしろ節約になっていたはずだ。

慢性疾患

繰り返しになるが、私たちは幸いなことに継続的なケアが必要な持病を持つ子どもがいない。もしあるなら、CrowdHealthはおそらく正しい選択ではない。最初の2年間はそうした病状のカバーがされないからだ。

5〜10年以上加入し続ける前提なら、計算上はまだ割に合う可能性もある。だがそれは自分で計算してみる必要があるだろう。

どんな人には向かないのか？

CrowdHealthが確実に向かないのは、以下のような人だ：

• 体重が上限を超えている人

• 現在または過去にタバコを常用していた人（3ヶ月以上の日常的な使用）

CrowdHealthがおそらく向かないのは、以下のような人だ：

• カバーが必要な高額な慢性疾患を抱えている人

• 勤務先から非常に手厚い無料の医療保険が提供されている人

CrowdHealthが場合によっては向かないのは、以下のような人だ：

• 医療保険への加入が義務付けられており、真の医療保険に加入していないと罰金を科される州に住んでいる人。対象はカリフォルニア、ニュージャージー、マサチューセッツ、ロードアイランド、そしてワシントンD.C.だ。

• ぎりぎり不健康で、最悪の事態をとても心配しており、もしそれが起きたら経済的に破綻してしまう人。基本的に、この選択で眠れなくなるような人。

• 相手がどんな選択をしていようと、他人の医療費を負担することに義務を感じる人

最悪のケースは？

Justin WelshがXでこの質問をしてくれて、良い質問だと思った：

私が想像できる唯一のリスクの高い「落とし穴」は、例えば腎不全になって、期間不明の透析が必要になるようなケースだ。

その継続的な治療がカバーされるのは最初の1年だけで、それ以降は自己負担になり、簡単に年10万ドル以上かかる可能性がある。

CrowdHealthをやめて通常の保険に戻ることもできるが、もし法改正があって保険会社が持病のある人を受け入れなくてもよくなったら、そもそも戻れない可能性もある。

だからその状況に陥ったら大変なことになる。確率は低いが、起こり得ることは知っておく価値がある。

その他の質問

高コレステロール（その他のリスク要因）はどうなる？

私自身コレステロールが高めなので、これも気になっていたトピックだ。幸い、高コレステロールだけでは持病とはみなされないので、加入後に心臓関連のイベントが起きてもカバーされる。

だが、すでに心臓関連のイベントを起こしていたり、関連する診断を受けている場合は、メンバーになってから2年間は関連するケアはカバーされない。

大人の健康診断は？

すべてのメンバーは年に300ドルの「ウェルネス」枠が与えられる。これは自分で受ける血液検査や年一回の健康診断、歯科など何に使ってもいい。それを超えた分は自己負担だ。

保険を使って大量の予防医療を受けている人にとっては問題になるかもしれないが、私たちは以前からほとんど何についてもそうした恩恵を受けられていなかったので、特に節約額を考えればこれは問題にならない。

CrowdHealthが潰れたらどうなる？

そのときは別のクラウド型医療サービスに加入するか、最悪の場合はオバマケアに戻ればいい。

資金繰りは？ もし支払いが集中する月があったら？

CrowdHealthはバランスシートにどれだけのクッションがあるかを公開していないので、前者についてはわからない。ただ、これまでメンバーの請求額がクラウドでカバーできる額を超えた月は一度もないし、万が一超えた場合は、超過分を翌月に繰り越し、最優先の請求として扱われることになっている。

とはいえ、これは正当なブラックスワン・リスクではある。もしクラウド内の5人が同じ月に100万ドルずつの請求をしたら、すぐにカバーしきれないだろう。

気に入らなかったら解約できる？

縛りはないので、いつでもやめて通常の保険に戻ることができる。

どの医師にかかれる？

好きな医師にかかれる。ただし、特に高額な医師にかかる場合は、市場価格の120%（前述）と、その医師が請求する金額との差額を自分で払う必要がある。

専門医の紹介状は必要？

不要だ！

長期の処方薬は？

医療イベントに関連して処方された薬なら、CrowdHealthは問題なくカバーしてくれる。

だが、永続的に薬が必要な場合は、最初の1年分しかカバーされない。なのでADHDの薬や抗うつ薬（SSRI）、スタチンなどを服用しているなら、それらは自費になる。

とはいえ、コストを約50%削減できるRXカードが提供されるし、切り替えによる節約額の方が薬代を上回る可能性もあるが、自分や将来の自分に当てはまる場合は数字を計算してみる価値はある。

支払いまでどれくらいかかる？

彼らのデータによれば、通常7日以内、ほぼ確実に14日以内に支払われる。私がこの記事を書いているとき、コゼットに思い出させられたのだが、彼女の腕の件では病院の請求書と保険のやり取りに1年もかかったので、2週間ですべてが片付くのは素晴らしい話に聞こえる。

他人のファンド申請を常に審査しなければならないの？

いいえ、月に1〜2件しか届かないし、自動支払いをオンにしていれば、申請したメンバーのジェネロシティスコアが高い限り、自動的にファンドされる。ほぼ設定して忘れるだけだ。

医療保険は放っておいても変わらない

最後に私の背中を押したのは、医療をより良い方向に少しでも動かしたいという義務感だった。

何年も医療保険について文句を言いながら、それでもその壊れたビジネスを支えるために年に何万ドルも払い続けてきたのだ。

お金で意思表示をすることは、業界をより良い方向に押しやる方法だ。

もちろん、このプログラムについての考えが変われば追記を書くつもりだが、今はクラウドの一員になれたことをとても嬉しく思っている。

この記事を読んでさらに質問があれば、コメント欄に書いてほしい。CrowdHealthの誰かが飛び込んできて答えてくれるはずだ。

お読みいただきありがとう！ 帰る前に、ぜひCrypto Confidentialや、私のSFスリラーHuskも手に取ってみてほしい。