• 私の評価: 7 / 10
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消費者としての権利を行使し、企業の横暴に対抗する方法を見つけるのが好きなので、この本はまさに自分好みの一冊でした。

この本は目から鱗で、アメリカの医療制度がいかに腐敗し、中間層からいかに搾取して富を吸い上げているかを知り、怒りを覚えました。

最近妻との間に子どもが生まれたため、我が家の医療費は例年よりかなり高額になっています。この本を読んだことで、医療費の請求ミスがいかに頻発しているか、そして医療機関に過剰請求されないために何をチェックすべきかを知ることができ、何千ドルもの節約になりました。

良かった点

• 患者としての権利を行使しようという意欲が掻き立てられました。
• 不当な医療費請求に対抗するための実践的なテクニックがいくつも紹介されていました。
• 中でも最も費用対効果が高かったのは、医療機関からの請求書を保険会社から届く給付説明書（EOB）と照らし合わせるというシンプルな方法です。
  • この方法だけで、4件の誤った請求で合計3,000ドル以上を節約できました。

気になった点

• どの手法が効果的なのかについて、著者の見極めが甘いと感じました。
  • 「これが効くと聞いたことがある」といった曖昧な紹介にとどまることがあり、試す価値があるものと成果が期待しにくいものをもう少し切り分けて教えてほしかったです。
• 著者が自身の体験談として紹介するエピソードの多くで、相手の医療機関に自分がProPublicaの調査報道記者であることを明かしており、そのため一般の人が同じ手法を使った場合よりも有利な結果を得られています。
• 全体的に水増し感が否めません。実践的なアドバイスは40ページ程度で済む内容を、300ページに引き延ばしたような本でした。

重要なポイント

医療機関の請求書と保険会社のEOBを照らし合わせる

• 医療機関から届いた請求書と、保険会社から届く給付説明書（EOB）を比較します。
  • もし医療機関の請求書に記載された自己負担額が、保険会社のEOBに記載された額より高い場合は、EOBを医療機関に提示して、請求書を訂正して再発行するよう求めてください。

[編集部注：これは私にとって最も効果的だった方法で、過去6か月で4件の誤請求について合計3,000ドル以上を節約できました。]

請求書のCPTコードを確認する

• 医療費の請求書の各項目には、Current Procedural Terminology（CPT）コードと呼ばれる5桁のコードが付与されています。
• 腹立たしいことに、一般のアメリカ人はCPTコードの定義を自由に閲覧できません。
  • アメリカ医師会（AMA）がCPTコードの著作権を保有しており、コードのライセンス料が彼らの主な収入源になっているためです。
• もし医療機関から各項目にCPTコードが記載された明細付き請求書が届いていない場合は、CPTコード入りのものを請求してください。
• CPTコード入りの請求書を入手したら、記載されている各コードをオンラインで検索します。
  • AAPCの月15ドルのサブスクリプションを契約しない限り公式の定義は見られませんが、各コードの基準をそれなりに分かりやすく解説しているサードパーティのサイトが見つかります。
  • CPTコードに含まれる客観的な基準、例えば医療従事者が患者と過ごすべき時間や、詳細な問診を行ったかどうかといった点に注目してください。
• もしCPTコードが実際に受けた医療サービスと一致しない場合は、そのコードを正当化する根拠となった診療記録を見せるよう医療機関に求めてください。
  • 診療記録がそのコードを裏付けていない場合は、保険会社に医療機関と連携してコードの付け直しを依頼してください。
  • もし医療機関がアップコーディングのために診療記録を改ざんしている場合、患者側で対抗できる手段はほとんどありません。

地域の相場を基に価格交渉する

• 2021年1月1日以降、病院は機械可読形式と人間が読める形式の両方で料金を公開することが義務付けられました。
• この公開価格を利用して、請求書の金額と、同じCPTコードに対して地域の他の病院が設定している価格を比較できます。

[編集部注：私の場合はうまくいきませんでした。地域の病院はどこも料金公開の義務を無視しており、請求部門に問い合わせても「何のことか分からない」と言われるだけでした。]

医療サービスを比較検討する

• 病院は医療費が最も高くなる傾向があります。
• 必要な医療サービスが分かっていて、緊急の治療でない場合は、地域の異なるクリニックに料金を問い合わせることで、より良い条件で受診できます。

現金払いを申し出る

• 医療機関に、保険を使わない場合の現金価格を尋ねてみてください。
  • サービスによっては、保険を通さず現金で支払った方が自己負担額が安くなることがあります。
  • ただし現金払いの注意点として、その支払いは保険の免責額（deductible）や自己負担限度額（out-of-pocket maximum）の計算には含まれないため、年内にそれらの上限に達する見込みがあるかどうかによっては、かえって損をすることもあります。

保険会社は医療費が高くなることを望んでいる

• 患者としては、保険会社は医療機関の過剰請求を防ぐという点で自分と同じ利害を共有していると期待するでしょう。
• しかし実際には、保険会社に医療費を高騰させるインセンティブを与える要因がいくつか存在します。
  • 医療保険制度改革法（Affordable Care Act）は、保険会社が顧客の保険料から得られる利益に上限を設けており、利益率は20%を超えてはならないと定めています。
    • この規制は意図せざる結果として、全国的に医療費が上昇すると保険会社が利益を得る構造を生んでいます。
      • 例えば、保険会社が年間5億ドルの医療費に対して20%しか利益を得られない場合、医療機関が医療費を年間7億ドルまで引き上げることを容認すれば、絶対額としての利益は増えることになります。
  • 保険会社と医療提供者の事業が入り組んでいるケースも多く、コストを抑制すべき保険会社が、実は医療サービス自体を提供している同一企業であることもあります。
  • 患者が費用の大半を負担するケースでは、結局支払うのは患者自身であるため、保険会社には誤った請求と戦うためにリソースを投じる動機がありません。

医療費の請求には極めて高い確率で誤りがある

• ほとんどの人は、医療費請求書の料金が実際に受けたサービスと一致しているか、価格が相場に見合っているかを確認する方法を知らないため、医療機関の請求は不正確なことが多くなっています。
  • 本来、保険会社が医療機関の過剰請求を抑止すべきですが、前述の通り誤りを摘発する強いインセンティブがありません。
• 一部の医療機関は日常的にサービスを「アップコーディング」しています。
  • 例えば、実際には10分しか患者と接していないのに、より高額な請求が可能になるため30分対応したことにするコードで請求するといった具合です。
• アレン氏が本書でインタビューした正看護師で請求書のプロ査定人であるクリスタル・ポルソン氏は、クライアントから預かった請求書を調べると、その80%で請求ミスが見つかると語っています。
• 医療機関は過剰請求をしても失うものが何もありません。なぜなら、多くの患者が請求内容を疑わずに支払ってしまうからです。
  • 医療機関の視点で考えた場合、最悪でも患者から苦情が入り、正しい金額だけを支払えば済みます。
  • 腹立たしいことに、医療機関が日常的に誤った請求をしてきても、患者側には是正を求める有効な手段がなく、誤りを正すために時間を浪費させられるだけです。