Blog Dice

Never Pay the First Bill by Marshall Allen

Michael Lynch

『最初の請求書は決してそのまま払わない』マーシャル・アレン著

消費者としての権利を行使し、企業の横暴に対抗する方法を見つけるのが好きなので、まさに私の好みにぴったりの本でした。

この本を読んで、米国の医療制度がどれほど腐敗しているのか、そして中間層から財産をむしり取ることでどれほどの富を吸い上げているのかを知り、目を見開かされると同時に、怒りを覚えました。

最近、妻と私に子どもが生まれたため、我が家の医療費は普段よりかなり高くなっています。この本を読んだおかげで、医療費の請求に間違いがあるのは珍しくないことや、医療機関から過大請求されないために何を確認すべきかが分かり、数千ドルを節約できました。

良かった点

  • 患者としての権利を行使しようという気持ちに火をつけてくれました。
  • 不当な医療費請求に異議を申し立てるための、実践的な方法がいくつも紹介されています。
  • 私が学んだ中で、費用対効果が最も高い方法は、単純に医療費の請求書と保険会社の給付明細を照合することです。

気になった点

  • 著者は、どの方法が効果的なのかを十分に把握していません。
    • 「これでうまくいくと聞いた」と書いていることがありますが、試す価値がある方法と、結果につながりそうにない方法について、もう少し情報が欲しいところです。
  • 著者が自分の体験として紹介する話の多くでは、相手の医療機関に自分がProPublicaの調査報道記者だと明かしています。そのため、こうした方法で一般の人よりも良い結果を得られています。
  • かなり「中身が薄い」です。実践的なアドバイスは約40ページ分しかないのに、それを300ページの本に引き伸ばしています。

主なポイント

医療費の請求書と保険会社の給付明細を照合する

  • 医療機関から届いた請求書と、保険会社から届いた給付明細（EOB）を照合します。
    • 医療機関の請求書に記載された自己負担額が、保険会社のEOBに記載された額より高ければ、EOBを医療機関に見せ、訂正版の請求書を送るよう伝えます。

［編集者注：これは私にとって最も効果的な方法でした。過去6か月間に、4件の誤請求について合計3,000ドル以上を節約できました。］

請求書に記載されたCPTコードを確認する

  • 医療費の請求書にある各項目には、CPT（Current Procedural Terminology）コードと呼ばれる5桁のコードが必要です。
  • 腹立たしいことに、一般の米国人はCPTコードの定義を確認できません。
  • 医療機関から、各項目のCPTコードが記載された明細付きの請求書が届かなかった場合は、CPTコード入りのものを送るよう依頼します。
  • CPTコード入りの請求書を受け取ったら、記載されているコードを一つずつオンラインで検索します。
    • AAPCの月額15ドルの購読料を支払わない限り、公式の定義にはアクセスできません。ただし、各コードの適用基準について、十分な説明を掲載している第三者サイトは見つかります。
    • 医療機関が患者にかけるべき時間や、十分な問診を行ったかどうかなど、CPTコードに含まれる客観的な基準に注目してください。
  • CPTコードが医療機関から受けたサービスと一致しない場合は、そのコードを正当化できる診療記録を見せるよう医療機関に求めます。
    • 診療記録がコードを裏付けていない場合は、保険会社に、医療機関と協力してコードを修正するよう依頼します。
    • 医療機関が請求額を引き上げるために診療記録を改ざんしている場合、対抗するためにできることはあまりありません。

地域の相場を基に料金を交渉する

  • 2021年1月1日以降、病院は機械可読形式と人間が読める形式の両方で、料金を公表することになっていました。
  • 病院の料金表を使えば、請求書の金額と、地域内の他の病院が同じCPTコードに対して請求している金額を比較できます。

［編集者注：私の場合はうまくいきませんでした。地域の病院はどこも料金公表の義務を無視しているからです。請求担当部署に苦情を言っても、「何の話か分からない」と言われます。］

医療サービスの料金を比較する

  • 一般に、医療費が最も高いのは病院です。
  • 必要な医療サービスが分かっていて、緊急に受診する必要がないなら、地域内の複数のクリニックに料金を問い合わせることで、より安く済ませられます。

現金払いを申し出る

  • 保険を使わない場合の現金払い料金を医療機関に尋ねます。
    • サービスによっては、保険を通さず現金で支払ったほうが自己負担額が低くなります。
    • 現金払いの注意点は、その支出が保険の免責額や年間自己負担限度額に算入されないことです。そのため、その年に免責額や自己負担限度額に達する見込みがあるかどうかによっては、後で不利益になる可能性があります。

保険会社は医療費の高額化を望んでいる

  • 患者としては、保険会社も医療機関による過大請求を防ぐため、自分と同じ利害を持っていると考えるでしょう。
  • 実際には、保険会社が医療費を引き上げる動機となる要因がいくつもあります。
    • Affordable Care Act（医療費負担適正化法）は、保険会社が契約者の保険料から得られる利益に上限を設けました。そのため、保険会社は20％を超える利益を上げられません。
      • このルールには、全国的に医療費が上昇すると保険会社に利益をもたらすという、意図しない結果があります。
        • たとえば、保険会社が年間5億ドルの医療費支出に対して20％しか利益を得られない場合、医療機関に医療費を7億ドルまで引き上げさせたほうが、絶対額ではより多くの利益を得られます。
    • 保険会社と医療機関が一体化した事業を営んでいることもよくあります。つまり、費用を抑えるはずの保険会社が、実際には医療サービスを提供している同じ会社だということです。
    • 患者が費用の大半を負担するケースでは、保険会社には不正確な請求と闘うためにリソースを投入する理由がありません。請求額を支払うのは患者だからです。

医療費の請求には非常に高い確率で間違いがある

  • 自分が受けたサービスと請求項目が一致しているか、また料金が市場価格と一致しているかを確認する方法を知っている人はほとんどいません。そのため、医療機関は不正確な請求をしばしば行います。
  • サービスに対して日常的に「アップコード」を行う医療機関もあります。
    • たとえば、患者に10分しか対応していなくても、30分対応したことになるコードで請求します。そうすれば、より高い金額を請求できるからです。
  • Allenがこの本のために取材した正看護師で医療費請求の専門レビュアーでもあるCrystal Polsonは、依頼人から請求書を受け取って調べると、80％に請求ミスが見つかると話しています。
  • 医療機関には過大請求して失うものがありません。請求書に疑問を持たずに支払う患者があまりにも多いからです。
    • 医療機関の立場から見て最悪の事態は、患者から苦情を言われ、正しい金額だけを支払えば済むことです。
    • 腹立たしいことに、医療機関が日常的に誤った請求を行い、その間違いを訂正するために患者が時間を浪費させられても、患者側には何の救済手段もありません。

原文は Michael Lynch により に公開されました。

この記事は「gpt-5.6-terra」を使用して翻訳されました。