これは、2023年10月2日にCruiseの自動運転車（AV）が歩行者をはねて停止した後、歩行者を車体下に巻き込んだまま再発進して20 feet引きずった事故へのCruiseの対応について、Quinn Emanuelがまとめた報告書に関するノートである。この報告書をめぐるコメントをいくつか見かけた後、報告書に関する記事を5本読んでから報告書自体にざっと目を通したが、5本中4本の記事の筆者は報告書を読んでいないのではないかという印象を受けた。そしてコメントをしている人々も、元資料を読んでいない記者が書いた記事をもとにコメントしていることが多く、コメントは総じて見当違いだった。以前にも述べたように、素人でも容易に読める短い論文でさえ要約が大きく間違っていることはよくあるのだから、200ページの報告書の要約がよくてミスリーディングになるのは当然である。

報告書全体を読んだ上での印象は、私が見た記事と比べて、Cruiseはある面ではより良く、ある面ではより悪く見えるということだ。これは、Twitter対Musk訴訟のExhibit HおよびJやUnited States v. Microsoft訴訟の文書などの一次資料を実際に見たときと同じパターンである。一部のジャーナリストが親イーロン・マスク／反イーロン・マスク、あるいは親マイクロソフト／反マイクロソフトの立場から、対象を最大限にこき下ろす、あるいは最大限に擁護するために不正確な物語を押し通そうとするのと同様のことが、ここでもCruiseをめぐって起きている。そしてそうしたケースと同様に、いくつかの記事がCruiseを可能な限り良く、あるいは悪く描こうとしているように見えるにもかかわらず、報告書自体には、最も肯定的な記事や最も否定的な記事よりも、さらに肯定的な材料も、さらに否定的な材料も含まれている。

報告書に関する誤解を正すこととは別に、この報告書が興味深いのは、テック分野で何がうまくいかなかったのかをこれほど詳細に調査したものを目にする機会が稀で、ましてそれが公開されることはめったにないからだ。こうした調査は、安全が最優先されるシステムの分野ではよく見られ、スポーツや歴史的出来事についても時折見られるが、テックの出来事がこのように扱われることは通常ない。もちろん企業はインシデントのポストモーテムを行うが、単一のインシデントについて200ページの報告書が出てくることはまずないし、ポストモーテムの焦点がここでの焦点と同じになることもない。かつて安全が最優先されるシステムに関する文献やインシデント報告を見ることで多くを学べると述べてきたが、それは今回も当てはまる。今回は、これまで見てきたものよりもテックに近い、安全が関わるシステムが対象だからだ。

この報告書の長さと深さは、安全最優先のシステムと「テック」との文化の違いを反映している。報告書の中で「良心に反する」とされる振る舞いは、テック業界では日常的なものであるばかりか、むしろ大手テック企業の多くで見られるものより透明で公明正大ですらある。テックと安全最優先システムとの文化の衝突という点も興味深い。私はこのノートで、テック企業やエンジニアリングに関する知識からすれば自分なら違う書き方をするだろうという場合でも、できる限り私見を挟まないように努めた。より多くの意見については、末尾のセクションを参照してほしい。

REPORT TO THE BOARDS OF DIRECTORS OF CRUISE LLC, GM CRUISE HOLDINGS LLC, AND GENERAL MOTORS HOLDINGS LLC REGARDING THE OCTOBER 2, 2023 ACCIDENT IN SAN FRANCISCO

I. はじめに

A. 概要

• 2023-10-24: カリフォルニア州DMVがCruiseの無人運転免許を停止
• 2023-10-02: 人間が運転する日産車が歩行者をはね、歩行者をCruiseの自動運転車（AV）の進路に投げ出し、AVが歩行者を20 feet引きずってから停止
• DMVの主張
  • Cruiseは最初の衝突後にAVが前進したことを開示しなかった
  • Cruiseが再生した映像は事故の一部しか映しておらず、歩行者を引きずる場面は含まれていなかった
  • DMVは別の政府機関から初めて引きずりの事実を知り、「監督を妨げられた」としている
• NHTSAとCPUCもCruiseに対して措置を取り、同様の主張をした
• メディア各社もCruiseに誤導されたと訴えた
• 規制当局と話したCruiseの経営陣や従業員は、引きずりについて説明しなかったことは認めているが、1回を除くすべての会議で完全な映像を再生しており、インターネットの問題で規制当局側が事故の全容を見られなかった可能性があると述べている
• Cruiseの従業員は、NHTSAは10-03の会議直後に完全な映像を受け取り、CPUCは完全な映像の提供を断ったと主張している
• Cruiseの従業員は、10-03にSF MTA、SFPD、SFFDに対してはインターネットの問題なく完全な映像を再生し、十分な議論を行ったと指摘している
• Cruiseの経営陣はメディアには一度も知らせなかったことを認めているが、メディアに対する義務は規制当局に対する義務とは異なると考えていた

B. 調査の範囲

• [特記事項なし]

C. 調査計画の手法と制約

• 約20万5000件の「文書」（メール、テキスト、Slackでのやり取り、Cruiseの社内文書など）
• 現職および元従業員・コントラクター88名にインタビュー
• 第三者機関Exponent Inc.による報告書を精査
• 社内調査のみであり、規制当局や公務員へのインタビューは行っていない
• 一部の従業員・コントラクターは「個人的な事情および／または大規模な人員削減（Reduction in Force）」により対応できなかったが、これらのインタビューは重要ではないと判断された
• 報告書は委任範囲外のより広範な問題、例えばCruiseのAVや運用の安全性・安全プロセスなどには触れておらず、それらは工学および技術的安全の専門知識を持つ者による評価がより適切であるとしている

D. 主要な調査結果と結論の要旨

• 10-03の朝までに、経営陣と100名以上の従業員が、CruiseのAVが停止後の二次的な動き（secondary movement）の間に歩行者を約20フィート引きずったことを把握していた。
• 完全な映像を再生し、「映像自体に語らせる」ことでこの事実を開示する計画だった。
  • Cruiseは、規制当局や政府関係者が質問し、Cruiseが追加情報を提供することを想定していた
• 「証拠の優越」に照らせば、Cruiseは完全な映像を再生しようとしたが、3件の会議ではインターネットの問題でそれが実現せず、歩行者の引きずりについて指摘することもなかった
• 10-02と10-03に、「Cruiseの経営陣は、CruiseのAVが事故を引き起こしたという不正確なメディアの論調を正すことに固執した」
  • その結果、Cruiseは日産車に関する情報を伝える一方で、事故に関する「その他の重要な情報」を「メディア、規制当局、その他の政府関係者」に対して省いた
• 「Cruiseがこの件で失敗した理由は数多い。すなわち、リーダーシップの欠如、判断の誤り、連携不足、規制当局に対する『われわれ対彼ら』という意識、そして政府や国民に対する説明責任と透明性というCruiseの義務に対する根本的な誤解である。信頼と信用を回復するために、Cruiseはこれらの問題に対処する断固たる措置を取らなければならない。」
• 「DMVの停止命令は、規制対象の企業が規制当局とどう関わるべきかを十分に理解していなかったように見える特定のCruiseの上級幹部や従業員による、文字通り自業自得の結果である……重傷を負わせた事故の映像が規制当局にとって必要なすべての情報を提供し、それ以外の関連事実を積極的かつ完全に知らせる必要がなくなるという立場を、Cruiseないし他のいかなる企業が取ることも、根本的に誤ったアプローチだった。あるCruise従業員がこの件について別の従業員に送ったテキストメッセージにあるように、我々の『リーダーは我々を裏切った』のだ。」

II. 2023年10月2日の事故に関する事実

A. Cruiseの事業運営に関する背景

• Cruiseは2013年創業、2016年にGMが買収（GMが79%を保有）
• Cruiseの掲げる目標は「世界で最も先進的な無人運転サービスを責任を持って展開すること」
• 「Cruiseの使命は、交通をよりクリーンで、安全で、アクセスしやすくすること」
• 2021年9月にサンフランシスコで無人ライドヘイリングの運行を開始
• 2022年6月に有料サービスを開始
• 海外を含む他地域にも拡大
• 10-02の事故は5M miを超える走行距離の中で初めての歩行者負傷事故だった

B. 事故に関する主要な事実

• 10-02、午後9時29分: 人間が運転する日産セントラが、サンフランシスコの5番街とマーケット通りの交差点の横断歩道で歩行者をはねた
• 歩行者は赤信号と「渡るな」表示に反して横断歩道に入り、日産車の車線で立ち止まった。警察の報告書は運転者と歩行者の双方に法令違反があったとし、運転者に「最も大きな過失」があると結論づけた
• 衝突の衝撃で歩行者はCruiseのAVの進路に投げ出された
• CruiseのAVはブレーキをかけたが、それでも歩行者をはねた
• 完全に停止した後、AVは安全な停止場所を探すために移動した。これは「最小リスク状態（minimal risk condition）への退避動作（pullover maneuver）」または「二次的な動き（secondary movement）」と呼ばれるものだった
• AVは最大7.7mphで20 feet走行し、歩行者を引きずった
• 日産車の運転者はその場から逃走した（ひき逃げ）

C. 主要な出来事のタイムライン

• 10-02、午後9時29分: 事故が発生し、日産車の運転者が逃走。AVは衝突を確認する低解像度の3秒間の映像（Offload 1）をCruiseのリモートアシスタンスセンターに送信
• 午後9時32分: AVは衝突の様子を収めた中解像度の14秒間の映像（Offload 2）を送信。ただし退避動作や引きずりの場面は含まれていない
• 午後9時33分: 午後9時33分から9時38分の間に緊急対応要員が到着
• 午後9時40分: SFFDが重機材を使ってAVの下から歩行者を救出
• 午後9時49分: Cruiseのインシデント対応チームが事故を軽微な衝突用の「Sev-1」に分類。Google Meet上にバーチャルな「war room」と、約20名が参加する専用のSlackチャンネル（war room Slackチャンネル）を作成
• 午後10時17分: Cruiseのコントラクターが現場に到着。1名が100枚以上の写真・動画を撮影し、血痕や皮膚片が地面に残っていること、AVが衝突地点から最終停止位置まで移動したことを記録
  • 別のコントラクターはCruiseの許可を得て、日産車が映った14秒の映像をSFPDに提供
• 午後11時31分: Cruiseはインシデントを「中度から重度の傷害または死亡を伴う重大な車両インシデント」用の「Sev-0」に引き上げ。さらに約200名の従業員がwar roomに呼び出された
• 10-03、午前12時15分: インシデントマネジメントがバーチャル会議を開き、事故の最新情報を共有し、AVが事故を引き起こしたという記事に反論するためのメディア戦略を協議
• 午前12時45分: Cruiseの政府渉外チームが政府関係者に連絡
• 午前12時53分: Cruiseがプレスリリースを発行し、日産車が事故を引き起こしたと記述。Kyle VogtCEOとコミュニケーション担当VPのAaron McLearが文面を大幅に編集。退避動作や引きずりへの言及はなし。従業員は当時それらの事実を知らなかったと主張
• 午前1時30分: AVがCruise施設に戻り、完全な映像を含む衝突報告データのダウンロードを開始
• 午前2時14分: 退避動作と引きずりを捉えた45秒の映像が利用可能になるが、AVからのすべてのデータ処理が完了する4時間以上後まで、準備ができたという通知はどの従業員にも届かなかった
• 午前3時21分: Cruise政府渉外部の要請で、システムインテグリティ担当ディレクターのMatt Woodが、日産車が歩行者をはね、歩行者がCruiseのAVの前に落下する様子を収めた12秒の映像を作成。映像はAVが歩行者をはねる直前で切られている
• 午前3時45分: Woodが、当時77名が参加していたwar room Slackチャンネルに、退避動作と引きずりに関するCruise社内で最初の既知の連絡を投稿。AVは最初の衝突後に1〜2台分前進したと述べる
• 午前6時00分: Cruiseがバーチャルの危機管理チーム（CMT）会議を開催。引きずりについて議論。その後のSlackメッセージ（午前6時17分、6時25分、6時56分）で退避動作と引きずりに関する議論が確認される
• 午前6時28分: Cruiseが退避と引きずりを収めた45秒の9画面の完全な映像（offload 3）をwar room Slackチャンネルに投稿
• 午前6時45分: バーチャルの上級リーダーシップチーム（SLT）会議。VogtとMcLearが、完全な映像をメディアと共有するか、Cruiseのプレスリリースを修正するかを協議し、いずれも行わないことを決定
• 午前7時25分: Cruiseの政府渉外担当者がNHTSAにメールを送り、面会を申し出る
• 午前7時45分: Cruiseのエンジニアリングチームと安全チームが衝突と退避動作について話し合うための予備的な会議を開催
• 午前9時05分: Cruiseの規制対応、法務、システムインテグリティの担当者がNHTSAへの説明に向けた事前会議を開催。退避と引きずりについて議論
• 午前10時05分: Woodとグローバル政府渉外担当VPのRamanがサンフランシスコ市長の交通政策アドバイザーとバーチャル会議。Woodが自宅のPCから完全な映像を再生するが「インターネット接続に問題があった」。両名とも退避や引きずりについて言及・議論せず
• 午前10時30分: NHTSAとのバーチャル会議。Woodが完全な映像を再生するが「再びインターネット接続の問題で、最初の衝突後を含む重要な場面で映像がフリーズしたりブラックアウトしたりした」。やはり退避や引きずりについては言及せず
• 午前10時35分: Cruiseのエンジニアリングチームと安全チームが衝突について話し合う2回目の会議を開催
• 午前11時05分: Cruiseの規制対応、法務、システムインテグリティの担当者がDMVおよびカリフォルニア・ハイウェイパトロール（CHP）への説明に向けた事前会議を開催。退避と引きずりについては議論せず
• 午前11時30分: DMVおよびCHPとのハイブリッド（対面・オンライン併用）会議。Woodが完全な映像を再生するが、再びインターネット接続の問題があり、やはり退避や引きずりについては言及せず
• 正午: バーチャルのCruise CMT会議。エンジニアが、AVが歩行者に衝突した後に再び前進して歩行者を約20フィート引きずった経緯を詳細に示すチャートを含む調査結果を提示。AVは最大100フィートまで移動するようプログラムされていたが、車輪の速度が異なること（片方の車輪が歩行者の脚の上で空転していたため）で車輪速度センサーの故障が内部システムで検知され、早期に停止した
• 午後12時30分: Cruiseの政府渉外担当者がCPUCに電話し、10-02の事故と映像について協議
• 午後12時40分: CruiseのバーチャルSLT会議。CMT会議のチャートが提示される。Vogt、COOのGil West、最高法務責任者のJeff Bleichらが出席。安全チームとエンジニアリングチームがフリートの運行停止を提案するが、VogtとWestが拒否
• 午後1時40分: 完全な映像がNHTSAにアップロードされる
• 午後2時37分: CruiseがNHTSAに1日以内の報告書を提出。退避や引きずりへの言及なし
• 午後3時30分: SF MTA、SFPD、SFFDとのCruiseのバーチャル会議。Woodが「完全な映像を技術的な問題なく何度も」再生。Cruise側は退避動作や引きずりについて持ち出さなかったが、当局側がそれに気づいて質問した
• 午後6時05分: CruiseのCMT会議。VogtとWestがSev-0 war roomを解散。一部の従業員は後にこれに懸念を示した
• 10-05、午前10時46分: ForbesがCruiseにAVによる引きずりについてコメントを求める。Cruiseはコメントを拒否し、10-03のプレスリリースを維持
• 午後1時07分: CPUCが10-19を回答期限とする情報提供要請を送付
• 10-06、午前10時31分: Forbesが「Cruiseのロボタクシーが最近の事故で女性を20フィート引きずった、地元政治家が語る」と報じる
• 10-10、午後4時00分: DMVがCruiseにより完全な映像を要求。Cruiseは同日中に映像を画面共有で見せると回答
• 10-11、午前11時: 事故とは無関係の運用上の問題に関するCruiseとDMVの会議。DMVの映像要求は「簡単に触れられた」程度
• 午後12時48分: Cruiseのパラリーガルが更新がないか確認した上でNHTSAに10日以内の報告書を提出。誰もパラリーガルに退避や引きずりの事実を追加する必要があると伝えなかったため、記載なし
• 10-12、午後3時: NHTSAがCruiseに、10-02の事故と他の3件の歩行者関連事案について予備評価（PE）を開始する意向を通知
• 10-13、午前10時: CruiseがDMVおよびCHPと会議し、9分間の6画面映像を共有。DMVは求めているのは45秒の9画面映像（「完全な映像」）であると明確化
• 午後12時19分: Cruiseが完全な映像をアップロード
• 午後1時30分: CruiseがNHTSAと会議し、PEは不当であると主張
• 10-16、午前11時30分: CruiseがDMVおよびCHPと会議。DMVとCHPは10-03の会議で完全な映像を見せられたとは考えていないと述べる
• 10-16: NHTSAが正式にPEを開始
• 10-18、午後3時00分: CruiseがCPUCとの定例月次会議を開催。10-19の期限までに対応すると伝える
• 10-19、午後1時40分: Cruiseが10-05の要請に対する情報と完全な映像を提供
• 10-23、午後2時35分: CruiseがDMVによる無人運転許可の停止の可能性を知る
• 10-24、午前10時28分: DMVがCruiseの無人運転許可の停止を発令。10-23に知った少数の従業員を除き、Cruiseの従業員は驚いた
• 午前10時49分: Cruiseがブログ投稿を公開し、「事故直後、我々のチームはカリフォルニア州DMV、カリフォルニア州公共事業委員会（CPUC）、道路交通安全局（NHTSA）に完全な映像を含む情報を積極的に共有し、規制当局と緊密に連絡を取り合い質問に答えてきた」と記述
• 11-02、午後12時03分: CruiseがNHTSAに30日以内の報告書を提出。退避と引きずりについて記述
• 11-02: Cruiseが10-02の事故を受けて950件のシステムをリコール
• 12-01: CPUCが「2023年10月2日のCruise関連インシデントおよびその後の委員会とのやり取りに関して、完全な情報を提供せず、誤解を招く公的コメントを行った」として説明要求命令（Order to Show Cause）を発出

D. 事故の映像記録

• 6本の映像
  • Offload 1; 午後9時29分: 低解像度、3秒、4画面。衝突直後の3秒間を音声付きで捉えている
  • Offload 2; 午後9時32分*: 14秒、9画面。音声なし。日産車が歩行者をはね、歩行者がCruiseのAVの進路に投げ出される様子が映っている
  • メディア用映像; 午後10時04分: 21秒、4画面。Offload 2をもとにスロー再生したもの
  • 午前1時06分: Offload 2から切り出した4秒のクリップ。Vogtが政府渉外担当SVPのDavid Estradaと最高法務責任者のJeff Bleichに「これが公開するなら考えているカットだ」として送信。Estradaは「公開するならこれを主要な映像とすべきだと同意する」と返信。この映像はAV左前方の1画面のみで、日産車が歩行者をはねる場面だけが映っている。Estradaは規制当局との会議では「出来事がどう起きたかを明確に示す（人間ドライバーの明確な過失を立証する）ために」まずこの映像を見せるべきだと述べているが、「この短い4秒の映像が規制当局との会議で再生された証拠はない」
  • 午前3時21分: Offload 2から作成された12秒の9画面映像。Cruiseのグローバル政府渉外担当VPであるPrashanthi RamanとEstradaがWoodに、「昨夜のSev 0を踏まえ政策立案者と協議する必要があるので、このアングル［Webvizへのリンク］の使える映像を作ってほしい。衝撃と人が我々の前に倒れる場面だけを見せて、そこで切ってほしい」と依頼して作成。Woodが作成。Cruiseの連邦政府渉外担当シニアディレクターのEric DankoがWoodに「NHTSAは我々の衝突の瞬間を捉えた映像も求めるだろう」と伝え、Woodは「ログがオフロードされ次第、NHTSA用の映像を作成できる」と返信
  • 「完全な映像」; 午前6時28分: 45秒、9画面、退避と引きずりの様子が映っている。音声なし。完全な映像へのリンクがwar room Slackに投稿された

E. Cruiseが10月2日の事故について何をいつ知ったかに関する事実

1. 10月2日夜にCruiseが把握した事実

a. 事故現場

• 無人運転サポートスペシャリスト（DSS）が午後9時39分から9時44分に現場に到着
• さらに2名のDSSチームが、オペレーションチームのメンバー1名および安全エスカレーションチーム（SET）のメンバー1名とともに午後10時00分から10時30分に到着
• 少なくとも1名のコントラクターが100枚以上の写真・動画を撮影し、引きずりを理解していたことを示した
  • コントラクターは血痕や皮膚片に気づき、衝撃地点から最終停止位置までの血痕の軌跡を長距離にわたって撮影。携帯電話を通常のSlackチャンネルにアップロードするのではなくCruiseに持ち帰るよう指示された。コントラクターは、これが負傷した歩行者のプライバシー保護のためだったと考えている
  • 写真と動画は午前2時23分に「RINO」データベースにアップロードされ、10-03、午前5時11分以降に100名以上の従業員がアクセス。データベースではどの従業員がどの写真・動画を閲覧したかは分からない
• 現場にいた別の人物は引きずりを知らなかったと否定した
• Cruiseの社内調査（Quinn Emanuel以前）では、1名のリモートアシスタンス（RA）オペレーターが「歩行者がAVのボンネットに跳ね飛ばされるのが見えた。衝撃音も聞こえた」と述べ、別の1名はAVが「すでに路肩に寄せようとしていた」と述べていた。Quinn Emanuelは12月14日の人員削減（RIF）後に初めてこれを知った。連絡を取ったところ、1名はインタビューを拒否し、もう1名は返信しなかった
  • 他に2名のインタビュー対象者が、10-02夜または10-03早朝にAVの二次的な動きについて議論があったと報告したが、「この情報は検証されておらず、証拠の優越に反するように見える」
• Quinn Emanuelがインタビューした従業員の中で、10-02に引きずりを知っていたと述べた者はいなかった

b. バーチャル「Sev-0 War Room」

• 当初war roomには20名が参加
• 10-02と10-03に200名以上が参加・退出した
• 2名のインタビュー対象者が、Meet上のSev-0 war roomで歩行者の引きずりについて議論があったことを記憶している。いずれも誰が議論に関わったかや議論の時期を特定できなかった。1名は午前4時以降だったと述べた
• Cruiseのインシデント対応プレイブックでは、インシデントコマンダー、SLT、CMTの役割や、インシデント後の数週間の対応方法が定められている。プレイブックは「手作業が多すぎる」として「放棄された」とされる

c. 10月2日の事故に関する当初のメディアの論調

• 「War Roomは事故がどう起きたかや次のステップなどさまざまな問題に対処するはずだったが、焦点はすぐに、CruiseのAVが事故を引き起こしたという誤ったメディアの論調を正すことにほぼ完全に絞られた」

2. 10月3日にCruiseが把握した事実

a. 午前12時15分の「Sev-0 Collision SFO」会議

• CMTインシデントマネージャーが140名を招集した会議
• 最新情報の共有とメディア対応戦略に焦点を当てた
• Slackでのやり取りでは、CruiseのAVが歩行者を負傷させたと思われるリスクを危機と捉えていたことがうかがえる
• EstradaがRamanに「我々が潔白を証明する映像の公開をあれほど恐れているなら、両手を縛られて戦っているようなものだ。メディアや敵に叩かれないと思うのはあまりにナイーブだ」と述べた
  • Ramanは「私見では我々は包囲されている。あの見出しや報道では勝ち目がない……我々は溺れている。毎回負けるだろう」と返信
  • 上記の発言は「Cruiseの上級リーダーシップ内の感情をよく表していた」とされる
• Vogtは会議に出席し、日産車が歩行者をはねる場面だけの4秒のクリップのみを公開したいと主張した
  • Vogtは、いかなる映像やメディア向け声明も自分の承認なしには「何も共有も実行もしない」ことを強く求めた
• 並行して、広報チームはメディア向けの要点案を作成し、「AVははねられた歩行者に衝突した直後に完全に停止した」という文言を含めたが、広報チームはそれが不正確であることを知らなかった

b. エンジニアによる午前3時45分のSlackメッセージ

• Slackでのやり取り
  • Wood: まだ誰も触れていないようだが、最初のRAセッションではAVは隣の車両のすぐ横で停止しているのに、最終停止位置までさらに1〜2台分前進している。
  • 匿名の従業員: ACP、リンクにアクセスできないのだが、歩行者が車両の下にいる間に動き続けたということか？ 私の理解は正しいか
  • Wood: そうだと思うし、AVの映像でも車体が垂直方向に動いているのが見える
• Woodは、RAセンターのデータを見て、引きずられた歩行者を伴う1〜2台分のAVの動きを特定した

c. 午前6時の危機管理チーム（CMT）会議

• CMTで退避と引きずりについて議論した
• 会議には「COOのGil West、共同創業者兼最高製品責任者のDan Kan、コミュニケーション担当VP、連邦政府渉外担当シニアディレクター、コミュニケーション、法務、エンジニアリング、安全、規制対応、政府渉外の各チームのメンバー」を含む100名以上が参加
• 午前6時17分、あるエンジニアがWoodにSlackで「AVが事後に動いたという問題はこの会議で提起されたか？ 途中から参加したので」と尋ね、Woodは「まだだ。私が提起する」と返信
• 会議中のSlackでのやり取り。Westから他の上級リーダー6名へ:
  • West: ACP — CMT会議で、AVがRA接続前に1〜2台分動いたと報告があったことは共有しておく（低速の衝突で、緊急停止がかかる前に退避場所を探していた）
  • Vogt: シミュレーションで、AVがもう一方の車両の位置にいたらどう動いたかを再現してみるべきか？ かなり効果的だと思う
  • West: いい考えだ。AVなら停止してそもそも歩行者をはねなかっただろうと思う
• あるエンジニアがwar room SlackでCMT会議を要約し、「今朝のCMT会議では、いずれ映像を公開・共有することが議論された。Matt Woodはまた、衝突後にAVが歩行者を下に巻き込んだまま低速で移動したこと（約7メートル）にも触れた。議論はされなかったが、指摘しておきたいのは、衝突時点までのAV映像にアクセスできる人なら、後にAVが衝突後にこの距離を移動したことが分かるということだ。なぜなら、AVが歩行者を下に巻き込んだまま停止している様子を映したソーシャルメディア上の動画があり、現場にはいくつかの目印があるからだ」
  • このエンジニアはまた、エンジニアでない人でも、衝突前の映像とAVの最終位置を映したソーシャルメディアの動画から引きずりを推測できたはずだと指摘。DMVの停止命令の後には「チャンネルで、最初の停止後に動きがあったことは推測が難しくないと指摘した……DMVがすべての詳細を完全に理解することは予測可能だったように思える」とも述べた

d. 午前6時45分の上級リーダーシップチーム（SLT）会議

• SLT会議で引きずりについて議論
• SLTはメディア向け声明を修正するかどうかを議論し、「ソーシャル上で一度公開した声明は、以前合意した声明を編集すれば信用を失うという理由で、そのまま維持するという結果になった」
• この時点で、広報チームの上級メンバーは「AVははねられた歩行者に衝突した直後に完全に停止した」という声明が不正確であることを知っていたが、SLT会議の後も不正確な声明をプレスに提供し続け、Forbes、CNBC、ABC News Digital、Engadget、Jalopnik、The Registerに誤った記述が掲載される結果となった
  • 「完全に停止した」という文言は、広報担当者が法務に指摘し、法務が「これは言えないと思う」と述べてから、10-13に削除された

e. 午前7時45分と午前10時35分のエンジニアリング・安全チームの

会議

• [特記事項なし]

f. 午後12時05分のCMT会議

• [特記事項なし]

g. 午後12時40分のSLT会議

• 「Vogtは、AVがタイヤへの干渉を検知して20フィートで停止したのは、AVがプログラムされているように安全な退避場所を探して最大100フィートまたは1ブロック分進み続けるのではなく、良いことだったと述べた」とされる
• 安全チームとエンジニアリングチームが、修正が展開されるまでフリートの運行を停止すべきかを提起した
  • VogtとWestはこの案を却下した

h. 午後6時05分のCMT会議

• CMTのリーダーが、SLTがSev-0 war roomを解散することを知る
• 一部のインタビュー対象者は、Cruise史上最大のインシデントにもかかわらず今後のCMT会議が予定されていないことに懸念を示した
  • 最高法務責任者のJeff Bleichに「ミニCMT」を継続すべきだと提案する者もいた。Bleichらは賛成したが、実行されなかった

3. Forbesの記事へのCruiseの対応

• Forbesが引きずりについて問い合わせた
  • Cruiseは新たなメディアのサイクルを引き起こすのを避けるため回答しないことを決定
    • Cruiseはメディアへの映像共有を停止した

III. 規制当局、市当局、その他の利害関係者とのCruiseのコミュニケーション

A. 規制当局との当初の働きかけと会議の概要

• 午前12時24分までに「最初の概要（initial blurb）」の草案が作成されたが、Cruiseは当時引きずりを把握していなかった

B. 10月3日の市長室との会議

• 市長の交通政策アドバイザーAlexandra Sweetとの会議
• Cruiseの従業員が概要を説明した後、Woodが完全な映像を再生した
  • この進め方がCruiseの標準的なプレゼンテーションとなった
• 完全な映像はWoodによって2回再生されたが、接続に問題があった
• Sweetは車両が再び動いたことに気づいたようだが、引きずりやなぜ再び動いたのかについて質問しなかった

C. 国家道路交通安全局（NHTSA）へのCruiseの開示

1. 10月3日のCruiseによるNHTSAへの最初の働きかけ

• **10-03、午前7時25分**: Cruiseの規制対応責任者がNHTSAにメールを送信
  • NHTSAが対応を求めた事項には、「CruiseのADSまたはリモートアシスタントが歩行者が車両の下に閉じ込められていることや地面にいる歩行者の位置を把握できたかどうか」や「衝突に至るまでの車両の制御ダイナミクス（横方向および縦方向）、衝突後を含むADSによる歩行者の予測進路、衝突回避・軽減が行われたかどうか」、そして事故の映像が含まれていた

2. CruiseのNHTSA事前会議

• 想定質問への回答要領
  • フリートを停止したのか？
    • Alicia Fenrick: フリートの態勢は変更していない。
    • AVの応答に不具合は確認されていない
  • なぜ車両は最初に停止した後に動いたのか？
    • [議論されず] Matthew Wood: 衝撃により衝突が検知され、車両は車線外に退避するよう設計されている
  • なぜ車両は道路上の歩行者を予測してブレーキをかけなかったのか？
    • Matthew Wood: 映像がすべてを物語っていると思う。歩行者は我々の車線をはるかに通り過ぎて別の車線にいた
    • Alicia Fenrick: 歩行者は明らかにAVの車線をはるかに通り過ぎていた。別の車両が加速して歩行者をはね、歩行者が隣の車の上を回転して我々の車線に落ちてくることまで予測するのは合理的ではない。
• ある従業員のメモからの抜粋:
  • 彼らは映像を求めていた — 少なくとも会議まで待ってくれ。もう一つの問題は、映像をどこで切るか。
  • Alicia: 率直に言って最大の問題。なぜ動いたのか、という点は説明する必要がある。事実は事実だ。
  • Matt: なぜ動いたかだが、それは衝突対応だ。軽微な衝突として検知され、設計上の対応は車線からの退避だ。
  • 言い方としては、衝突検知がトリガーされ、車線外に退避するよう設計されていると言う。軽微な衝突と限定せず、衝突検知と言う。
  • 質問されるだろう: 一度止まってからまた前進したのか、と。
  • 基本的な前提: 我々は調査中であり、深く掘り下げている。予備的な分析は行ったが、これはあくまで予備的なものだ。
  • 区分け: 衝突前、衝突時、衝突後。
• Slackのメッセージでは、どの映像をいつ送るべきかが議論され、「隠し事をしていると非難されない」ように完全な映像を再生することが決まった

3. 10月3日のCruiseとNHTSAの会議

• Woodが完全な映像を2〜3回再生したが、「自宅のPCの接続問題で何度も止まったりブラックアウトしたりホワイトアウトしたりした」
• 「NHTSAは完全な映像を明確にも全体的にも見ることができなかった」
• 退避や引きずりについての議論はなし
  • 事前会議のメモは会議後に編集され、この項目に「[議論されず]」と追記された
• 一部の会議メモに残されたNHTSAからの質問
  • RAは歩行者が閉じ込められていることを検知できたか？
    • Wood: はい
  • センサーでも？
    • Wood: はい
  • 「歩行者が下にいる状態で動くことは最も避けるべきことだ」という発言があったようだが、誰が言ったかについての記憶は分かれている。Woodが言ってNHTSAが同意したとする者、Woodが言ってNHTSAが繰り返したとする者、NHTSAが言ってWoodが同意したとする者がいる
• 会議後のSlackでの議論
  • 従業員: 「NHTSAとの通話でMattが『歩行者が車両の下にいる状態で動くことは最も避けるべきことだ』と言ったコメントについて言及する必要があるかもしれない。私のメモと記憶では、Mattが『歩行者が車両の下にいるので動かすべきではない』と言い、[NHTSAの規制官]が同意した」
  • 別の従業員: 「様子を見よう。関連するなら共有すべきだ。ただ、そこは主眼ではない」
  • 他の議論では、退避や引きずりを非開示としたことについて、他の従業員や幹部は中程度から全くなしまでさまざまな程度の懸念を示した（例: 連邦政府渉外担当シニアディレクターは「支持する……[Cruiseの従業員は]規制上の要件を超えて対応した」と述べている）

4. 10月3日のCruiseのNHTSA事後会議

• NHTSAが映像の提供を求め、Cruiseが完全な映像をアップロードした

5. 10月12日、13日、16日のCruiseとNHTSAのやり取り

a. 10月12日の電話

• NHTSAの規制官がCruiseの従業員に電話し、NHTSAが予備評価を計画していることを伝えた。従業員はCruiseのNHTSAチームに次のように送った:
  • 「彼女は、先週のインシデントについて上層部でかなりの懸念があると共有していた。歩行者が路上にいる状況や人が車道にいる状況で車両がどう反応するかについての、かなり広範な調査になるだろう。ただ、先週のインシデントに関する質問も情報要求の質問と分析に含まれる。先週のインシデントについて追加の説明を申し出たが、彼女は『あなた方は非常に率直で、映像を共有し、知るべきことはすべて伝えてくれた』と言っていた」
  • 「Panini［Paniniは当該AVの名称］における歩行者への我々の対応について、追加の質問を超えて非があると判断されることは考えにくい……」

b. 10月13日の会議

• 「予備評価がリコールを含む深刻な結果をもたらし得るにもかかわらず、Cruiseの最高法務責任者と政府渉外担当SVPは出席しなかった」
• 会議のアジェンダから: 「我々は少し困惑している。先週Paniniの件であなた方と面会したが、チームはそれについて懸念が残っているとはまったく示さなかった。追加の懸念があるかと尋ねても何もなかった。Paniniに関するAVの挙動について本当に懸念が残っていたのか？ もしそうなら、なぜ別の説明を求めなかったのか？我々は当局に対して極めて協力的であり、求められた情報は常にしてきた。このエスカレーションによって、我々がすでに提供していない何が得られるのか？ PEの代わりに、これらのトピックのいずれについても説明を申し出る。」
• 次のように述べる予定でもあった: 「先週のインシデントについては、発生から数時間以内に当局に説明し、映像を提供し、歩行者の安全全般を含む追加情報も繰り返し提供すると申し出た。何も求められなかったのだから、PEを開始する動機には疑問を抱かざるを得ない。PEは情報を集めるための懲罰的な手段であり、特にまだ初期段階にある業界にとっては風評上の害が大きい。」

c. 10月16日のPE

• [特記事項なし]

6. 10月2日の事故に関するCruiseのNHTSAへの報告書

• NHTSAのSGO（定常的一般命令）では、「衝突前、衝突時、衝突後の詳細を記述した書面」など3件の書面報告が求められる
• Cruiseの最初の2件の報告書では退避と引きずりについて触れられなかった。GMと協議した後の3件目の報告書では触れられた

a. NHTSA 1日報告書

• パラリーガルから副法律顧問のAlicia Fenrick、コミュニケーション担当ディレクターのErik Moser、管理担当法律顧問のAndrew Rubensteinに転送された原案: 「Cruiseの自動運転車（AV）は、サイリル・マグニン通りを南進しマーケット通りとの交差点で赤信号のために完全停止していた。暗色の日産セントラもAVの左隣の車線で停止していた。信号が青に変わり日産セントラとAVが交差点に進入した後、歩行者がマーケット通りの反対側の横断歩道に赤信号を無視して進入し、交差点を横断してきた。歩行者はAVの車線を通過したが、隣の車線の横断歩道の途中で立ち止まった。その直後、日産セントラが歩行者に接触し、歩行者はAVの前方にはじき飛ばされた。AVは急ブレーキをかけたが、その直後に歩行者に接触した。これによりAVに損傷はなかった。日産セントラの運転者は衝突直後に現場から立ち去った。警察と救急（EMS）が現場に呼ばれた。歩行者はEMSによって搬送された。」
  • FenrickとMoserがLGTM（承認）し、Rubensteinは「GAの担当者がいくつか追加の編集を提案している」と述べ、AVの車線を「完全に」通過したとする修正、「はじき飛ばす」を「押しのける」に変更、「これによりAVに損傷はなかった」の削除などが含まれた。退避や引きずりを含めるかどうかについての議論はなし
• NHTSA報告制度を構築したCruiseの従業員は、退避や引きずりを含む完全な詳細を記載すべきだと考えていたが、当時は休暇中だった
• 後の10-24のDMV停止命令に関する従業員向けQ&Aで、ある従業員が「なぜNHTSAへの書面報告で衝突後の退避について記載しない決定がなされたのか？ 少なくとも、これは偶発的な見落としではなく意図的な決定だったように思える」と質問した
  • RubensteinはFenrickのために次の回答案を作成した: 「NHTSAへの報告要件の目的は、衝突の発生を当局に通知することである。その目的および我々の通常の慣行に沿って、我々の報告では衝突が発生したことをNHTSAに通知した。さらに、我々はすでにNHTSAと面会しており、報告書提出前に完全な映像も見せていた。その会議は我々の積極的な働きかけの結果である。インシデント直後にNHTSAに連絡して会議を設定し協議した。我々のチームはインシデント翌朝にNHTSAと面会し、完全な映像を見せた。その後報告書を提出し、同日午後に完全な映像のコピーも送付した」
  • Fenrickは上記をLGTMしたが、結局この回答はなされなかった
• Quinn Emanuelは「この論理を、NHTSA規則の文言そのもの、すなわち『衝突前、衝突時、*および衝突後の詳細*を記述した書面…』（強調は原文）と整合させるのは難しい」と指摘している

b. NHTSA 10日報告書

• パラリーガルは、新たな情報や更新が必要かどうかを判断する全権を持っていた
• パラリーガルはSlackで3名の従業員に「こんにちは、このインシデントについて何か更新はありましたか？ 特に歩行者の容体について」と尋ねた
  • 法執行機関とやり取りする従業員の1人が「残念ながらない。捜査を担当する巡査部長に連絡したが返事がない。他の捜査に関わっているためかもしれない」と回答
  • この従業員は歩行者の容体のみを指していたと述べたが、パラリーガルはより広く受け取った
• パラリーガルはまたRINOデータベースで更新を確認し、何もないことを確認した上で10日報告書を提出した。そこには「2023年10月3日の当初の提出以降、このインシデントに関する更新はない」と記され、1日報告書の記述が繰り返され、退避や引きずりについての記述は省かれた

c. NHTSA 30日報告書

• GMがCruiseに対し30日報告書をより包括的なものにするよう促したため、最高法務責任者のBleichが関与した。
  • Bleichは1日および10日報告書を確認した上で、「今最も重要なのは、この出来事について規制当局への報告を完全かつ正確に行うことだ」と述べ、退避と引きずりを含めるよう指示した
  • Rubensteinは30日報告書に引きずりを含めることに反対した

7. NHTSAとのやり取りに関する結論

• [特記事項なし]

D. 自動車局（DMV）へのCruiseの開示

1. DMVへのCruiseの最初の働きかけと、どの映像を見せるかについての社内での議論

• 「Vogtは、日産車が事故を引き起こした役割だけに焦点を当て、歩行者の負傷の様子は見せないようにしたいと考えていた」
• EstradaがRamanに、同意する形で「Kyleが説明したような映像クリップを用意して政策立案者に見せるべきだと思う……衝撃と人が我々の前に倒れる場面を見せる。そこで切れば十分だ」
• RamanとDankoは反対し、入手可能な中で最も完全な映像を見せるよう主張した

2. Cruiseの働きかけに対するDMVの対応

• [特記事項なし]

3. CruiseのDMV事前会議

• 「副法律顧問のFenrickは通常DMVとの会議には出席しないが、NHTSAとDMVの会議で出席者を一部重ねるために今回は出席することを選んだ。注目すべきことに、BleichもEstradaも、DMV長官と事故について対面で協議する予定だったにもかかわらず、事前会議には出席しなかった」

4. 10月3日のCruiseとDMVの会議

a. DMV会議での議論

• DMVの規制官は完全な映像が再生されたとは考えていない
• Cruiseの従業員は記憶が分かれているが、多くは完全な映像が再生されたと考えており、接続不良があった可能性が高いとしている
• 退避や引きずりについての議論はなし

b. DMV会議後のCruiseの振り返り

• Slackでの議論
  • Raman: 感想は？
  • Fenrick: DMVの電話のこと？ NHTSAより攻撃的だった……
  • ACP — それほどでもないが、やや批判的で少し非現実的だった。まるで別の車両がひき逃げすることを予測してそれに合わせてブレーキをかけるべきだというような。彼らの、他の道路利用者の衝突に対する予測的対応への期待は少しずれていると思う。
  • Raman: 彼らはとんでもない仮定の質問をする傾向がある。いくつでも仮定の話はできると割り込んで言おうかと思ったが、起こったことはこれだと。でもフォローアップの質問を待っていた。
  • Fenrick: とんでもない仮定というのはまったくその通り
  • ACP — より大きな懸念は、歩行者を轢いた後に我々が動いたことに規制当局が誰も気づいていないことだ
• 別のSlackでの議論では、ある従業員が「車が動いたのに彼らは尋ねなかったし、尋ねられなかったのはある意味幸運だった」と述べた
  • 一部の従業員は、これが会議についての全体的な共通認識だったとしている

5. 10月10日のCruiseとDMVのやり取り

• DMVは10-11までに映像を求めた。Cruiseはそれに応じず、10-13の会議で映像を見せた

6. 10月11日のCruiseとDMVの会議

• [特記事項なし]

7. 10月13日のCruiseとDMVの会議

• CruiseはWoodが作成した9分間の6画面映像を共有した
  • 「注目すべきことに、カメラアングルには、AVが歩行者に衝突する場面や退避動作を最も明確に映す下方の前方カメラのアングルが含まれていなかった」
• 「インタビュー対象者は、会議でのDMVの口調は『非常に不信感に満ちていた』、会議は『何かがおかしいという感じだった』と述べている」
  • DMVは欠落しているように見える、あるいは誤解を招く映像について質問した
  • DMVの懸念と要請に応えて、Cruiseは完全な映像をDMVのオンラインポータルにアップロードした

8. 10月16日のCruiseとDMVの会議

• 会議は別のトピックのために予定されていたが、DMVが事故について誤導されたという話題に移った。「Cruiseのインタビュー対象者は、DMVとCHPの出席者が10月3日のプレゼンテーションについて怒っており、完全な映像を見せられたという記憶は全員一致してないと述べたことを覚えている」

9. 10月23日のCruiseとDMVのやり取り

• Cruiseは政治コンサルタントに電話し、サンフランシスコの自動運転フリート拡大についてDMVが沈黙している理由を探らせた
  • コンサルタントは、DMVは「激怒」しており、Cruiseの運行免許の取り消しを検討していると述べた
• それが起こり得るかどうかについて社内で意見が分かれた。「Estradaは最高法務責任者のBleichにSlackで、DMV長官と話したが『取り消しを検討しているという兆候はまったくない』とメッセージを送った」
  • Ramanが再び政治コンサルタントに確認したところ、コンサルタントはDMVは非常に怒っており取り消しの可能性があると繰り返した

10. 10月24日のDMVの停止命令

• EstradaがDMV長官のGordonに電話して停止について尋ねるが、取り合ってもらえない
• Vogtが通話に加わり、「13歳の頃から運転の安全性向上に取り組んできた」と個人的に訴えた
• 訴えは通じず、その直後に停止命令が出された
• Slackでのやり取り
  • Estrada: Kyleが、我々は「完全な」映像を提供したという対応を主導している。争いになるならその主張を貫くつもりだ。
  • Bleich: ACP — これは勝つのが難しい戦いになるだろう。DMVとCHPには信用があるし、Steve Gordonは映像の最後の部分を見ていないと断言しているようだ。Cruiseの従業員の言葉は信用されないだろう。出来事の経緯を検証するために外部の会社を入れて社内報告書を作成すべきだ。そうしなければ我々を信じる根拠が誰にもない。そうすることと、どうメッセージを出すかを検討すべきだ。
  • Estrada: ああ、確かに難しいし、我々には事実があるのだからやる必要がある。宣誓供述書やデータ分析で証明できる。言った言わないではない。証明できる。虚偽の主張を事実で証明できれば、それは評判を守る上で重要だ。
  • Steveはこの主張すらやめた。彼は我々が退避の試みを強調すべきだったと主張することに切り替えた。こんな主張をするのは彼らの大きな行き過ぎであり、我々にはそれが虚偽であることを証明する能力がある。

11. 10月24日以降のDMVとのやり取り

• Vogtがこのブログ投稿を公開した。タイトルは「最近のサンフランシスコでのひき逃げインシデントの詳細な検証」
  • [報告書にはブログ投稿からの抜粋しかないが、報告書自体を詳細に見る価値があるのと同じ理由で、リンク先のブログ投稿を見る価値があると考える。現在は削除されたブログ投稿についての私の読解では、事故の責任を繰り返し強調される「ひき逃げ」ドライバーに負わせようとしている。ブログ投稿には、上記で議論されたシミュレーションの動画も含まれているようで、Vogtは「もう一方の車両の位置にいたらAVがどうしたかをシミュレーションで再現してみるべきか？ かなり効果的だと思う」と述べている]
  • [ブログ投稿では退避と引きずりについても触れ、「AVは衝突を検知して停止し、その後さらなる道路安全上の問題を避けるために路肩に寄せようとし、個人を約20フィート前方に引きずった」と述べている]

12. DMVとのコミュニケーションに関する結論

• Bleich: 「DMVの主な懸念は、我々の車両が当初、車体下にいる人を他の物体と区別できず、そのためMRC（最小リスク状態）に入ったことだった。第二に、彼らは我々が最初の会議ですぐにAVの二次的な動きを強調すべきだったと感じていた。実際、最初の会議では——我々は完全な映像を見せたものの——彼ら（そして我々）は、衝突前に我々が安全でない運行をしていなかったこと、歩行者との最初の接触を引き起こしていないことを確認することに焦点を当てていた。彼らは映像の最後の部分に注目せず——彼らが提起しなかったので——我々のチームも積極的に対応しなかった」
• Vogt: 「我々のGAチームがDMVに二次的な動きについての情報を自発的に提供しなかったこと、そしてこの出来事への対応の中で、何が共有されたかについて一貫しない報告を受けたことを覚えていることに、非常に悩んでいる。どこかの時点で誤った判断がなされたはずであり、それがどう起きたのか知りたい。」
• Bleich: 「ACP —— 二次的な動きが議論の一部にならなかったことについて、私も懸念を共有している。説明を担当したチームによる意図的な決定だったかどうかは分からない。彼らはまだ前夜のモード、すなわち我々が歩行者をはねた責任がある、あるいは歩行者が進路に倒れてきたときに十分に速く反応しなかったという想定に反論するモードにいたのだと思う。しかし、我々が何をいつ共有したかという基本的な情報について調べてみて、日付がごちゃ混ぜになったり詳細が省かれたりすることに同じようにフラストレーションを感じている。これが意図的なのか、単に人々が出来事の直後に何をし何を言ったかを正確に思い出すのに苦労しているだけなのかは分からない。」
• 「これらのSlackは、会社の上級リーダー3名——CEO、最高法務責任者、COO——が、Cruise史上最悪の事故への規制対応に積極的に関与していなかったことを伝えている。代わりに、彼らは事後に何が起きたのかをつなぎ合わせようとしていたのだ。」

E. SF MTA、SF消防局、SF警察へのCruiseの開示

局

• 映像を再生した後、ある政府関係者が「この車は女性を下に巻き込んだまま動いている、これが我々が見ているものか？」と尋ね、それをきっかけにこのトピックについて一連の議論がなされた
• 会議に出席した4名のCruise従業員のうち2名は、退避と引きずりを目の当たりにしてショックを受けたと報告しており、どうやらこの事実を把握していなかったようだ

F. カリフォルニア州公共事業委員会（CPUC）へのCruiseの開示

1. 10月3日のCPUCとのやり取り

• 完全な映像を再生するという申し出があったかどうかについて、CPUCとCruiseの主張は食い違っている

2. 10月5日のCPUCのデータ要請

• CPUCは10-19までに映像を要求。Cruiseの標準的な方針は最終日に回答することだったため、映像は10-19に送付された

3. 10月19日のCPUCのデータ要請へのCruiseの回答

• 映像とともに次の要約が添えられた: 「日産セントラが歩行者に接触し、歩行者をAVの前方に押しのけた。AVは急ブレーキをかける前に右に寄ったが、その直後に歩行者に接触した。AVはその後、車線外に寄せることで最小リスク状態（MRC）を達成しようとし、最終停止位置に至った。日産セントラの運転者は衝突直後に現場から立ち去った。」

4. CPUCへの開示に関する結論

• [特記事項なし]

G. その他の連邦政府関係者へのCruiseの開示

• Cruiseの当初の働きかけは、事故がひき逃げの日産ドライバーによって引き起こされたことを伝えることに焦点を当てていた
• 10-24のDMVによる停止の後は、「カリフォルニア州DMV、CPUC、NHTSAなどの規制機関と2023年10月2日の事故後に緊密に連携してきたと信じているというメッセージを伝えることに焦点が移った」

IV. 10月2日の事故の余波

A. カリフォルニア州DMVによるCruiseの免許停止

• 人間のドライバーがハンドルを握る形での運行は引き続き許可された

B. NHTSAによるPE調査と安全リコール

• [特記事項なし]

C. CPUCの「説明要求裁定（Show Cause Ruling）」

• [特記事項なし]

D. Cruiseの新たな上級経営陣と規模縮小

• [特記事項なし]

V. 調査結果と結論の要約

• 「10月3日に法務、政府渉外、オペレーション、システムインテグリティのCruise従業員が規制当局やその他の政府関係者と面会した時点までに、彼らはCruiseのAVが退避動作を行い歩行者を車両下で約20フィート引きずったことを知っていたか、知っているべきだった」
  • 「規制当局に対する開示義務へのCruiseの受動的で透明性を欠くアプローチは、規制当局が何を知る必要があり、いつ知る必要があるかについての基本的な誤解を反映している」
• 「CruiseもQuinn Emanuelも、NHTSAやDMVに退避動作や引きずりを含む完全な映像の全体が示されたことを決定的に証明することはできないが、証拠の優越は、Cruiseがこれらの会議で完全な映像を再生しようとしたことを示している。しかし、インターネット接続の問題により、これらの規制当局は映像を明確にも完全にも見ることができなかった」
  • 「映像がフリーズしたりブラックアウト／ホワイトアウトしたりするインターネット接続の問題に直面しても、Cruiseの従業員は沈黙を保ち、規制当局がおそらく見ることができなかったこと——すなわちCruiseのAVが最初の衝撃の後に再び前進し、歩行者を車両下で引きずったこと——を規制当局が理解しているか確認しなかった」
• 「一部のCruise従業員が述べたように、特定の規制当局との説明の時点では退避動作や引きずりを知らなかったとしても（それ自体が他の懸念を生む）、Cruiseの経営陣や他の要員は10月3日の日中に2023年10月2日の事故の全容について知らされており、是正措置を取るべきだった。」
• 「Cruiseの従業員が判断の誤りや透明性と説明責任の重要性への理解不足を明らかに示した一方で、Quinn Emanuelのこれまでの調査に基づけば、Cruiseの従業員が退避動作や引きずりを含め2023年10月2日の事故について政府の規制当局を意図的に誤導しようとしたことを示す証拠はない」
• 「Cruiseの上級リーダーシップは、国民の信頼と説明責任の重要性を繰り返し理解できなかった」
• 「2023年10月2日の事故へのCruiseの対応は、Cスイート、法務、政府渉外、システムインテグリティ、コミュニケーションの各チームを含む、会社最高レベルでのリーダーシップの欠如を反映しており、それが連携不足、判断の誤り、規制要件と期待への誤解、そして規制当局やその他の政府関係者との重要な会議での重要事実の開示や議論の不整合につながった。その結果、国民および政府の信頼が大きく失われ、カリフォルニア州でのCruiseの事業が停止されるに至った」
  • 「船長不在だった。Cruise社内の誰一人、あるいはどのチームも、2023年10月2日の事故に関するすべての重要事実をDMV、NHTSA、その他の政府関係者に対して調整された形で完全に透明性を持って開示することを確保する責任を負っていなかったように見える。事故対応の管理責任を負っていたSLTのさまざまなメンバーは、準備段階および／または規制当局との会議という重要な会議を欠席していた。そのため各Cruiseチームは独自に会議の準備をし、異なる従業員が異なる規制当局の会議に出席し、Cruiseの上級幹部が全体的な方向性を示してアプローチの一貫性とすべての重要事実の開示を確保することもなかった。」
  • 「特定のCruiseの上級管理職や現場の従業員には、規制当局の期待に対する理解がまったく示されていなかった」
  • 「2023年10月2日の事故へのCruiseの規制対応の不備は、会社に以前から存在した弱点を反映しており、例えば特定の上級リーダーにおける非効果的なリーダーシップなどが挙げられる。これらの弱点を示す数多くの例のうち2つを挙げる」
    • DMV、NHTSAなどと何を議論する必要があるかについての調整された厳格なプロセスがなく、会議に出席したリーダーや従業員が会議前に何が起きたかを把握するための措置（直属の部下に最新情報を求めるなど）を取らなかったこと。「10月3日の規制当局やその他の政府関係者への説明におけるCruiseの連携不足を強調すると、上級リーダーシップはさまざまなチームの会議を集めて、これらの会議がどう進んだか、どんな質問があったか、どんな議論がなされたかを話し合う会議を開くことさえなかった。もしそうしていれば、4件の会議のうち1件でのみ政府関係者が退避動作や引きずりについて質問したことに気づき、是正措置が必要だったことが分かったはずだ」
    • 「Cruiseの弁護士は、これらの報告書でNHTSAにどんな情報を伝えなければならないかについての理解を欠いており、NHTSAの要件を誤解していた……Cruiseの経営陣は、パラリーガルにこうした報告書の作成と提出の主たる責任を与え、Cruise法務部門はほとんど監督を行わなかった」

VI. 提言

• 新たな上級リーダーシップ
• 規制を理解し、規制当局との対応経験を持ち、Cruiseの規制報告プロセスとシステムを積極的に改善する、分野横断的な専任の規制対応チームの創設を検討し、CEO直属とし取締役会の監督を受ける体制とする
• 残った上級リーダーシップへの研修
• 合理化された危機管理チームの創設
  • war roomに200人いては危機を管理できない。また、責任者（captain）を置く必要がある
• インシデント対応プロトコルを見直し、遵守されるようにする
• 「Cruise社内の政府渉外、法務、広報の各機能を改革する必要がある」
• 「Cruiseは、規制当局への事故報告について、指定された最高安全責任者または上級エンジニア、および規制担当弁護士が各報告書を審査・承認してから提出するようにすべきである」

付録

• 上記で言及されたExponentによる報告書が付録に含まれている。大部分は黒塗りだが、黒塗りでない部分にも興味深い内容が多く、例えば「衝突検知システムは、衝突時点で歩行者がAVの前方ではなく側方にいると誤って特定し、そのため衝突を側面衝突と判断した……ADSが側面衝突が発生したと判断し、正面衝突ではないと判断したことで、より軽度の衝突対応が実行され、その結果AVは緊急停止ではなく最外側車線への停止動作という後続の動作を行った……最初の短い停止の後のAVの衝突後の動きの根本原因は、ADSが側面衝突が発生したと不正確に判断したことだった……衝突検知システムが考慮した物体追跡の不正確さと、その追跡と歩行者の実際の位置との間の乖離により、ADSは衝突時および歩行者が車両下にいる間の歩行者の位置を正確に特定できなかった」といった記述がある

danluu.comに戻る

これについて付け加えることはあまりない。もちろん意見はあるが、私は自動車業界で働いているわけではなく、自分の考えを付け加えられるほど十分に掘り下げたわけでもない。退職した元自動運転車（AV）担当のエグゼクティブ1名と、CruiseとTwitterやSlackのようなテック企業とのインシデント管理の違いについて話した際、その元エグゼクティブはこう言った:

さまざまな深刻度のインシデントが絶えず発生し、小さなものを処理しなければならないなら、インシデント対応はうまくなる。大きなものが起きるまで小さなものを隠蔽できるなら、インシデント対応はひどいものになる。だからインターネット企業がAV企業よりうまくやるのは面白いだけでなく自然なことだと思う

「最小リスク状態（minimal risk condition）」への退避動作について、このエグゼクティブはこう言った:

これらの退避動作はAVを安全にする魔法の粉のようなものだ。何かが起きたら、安全な退避動作を行う、というわけだ

そして現在は削除されたブログ投稿「最近のサンフランシスコでのひき逃げインシデントの詳細な検証」について、そのエグゼクティブはこう言った:

彼らが規制上のADASテストケースに言及しているのは信頼できない。あのテストはひどいものだ。とはいえ、もちろん彼らがあのテストに言及するのは当然なので、私の指摘は少し不公平だ。それが彼らにより良いテストがないことを意味するわけではない

安全が最優先される業界をより安全にしている規制やプロセス、そして安全性を本当に気にかけるなら何をすべきかという点と、報告書内の提言との違いについて、このエグゼクティブはこう言った

[Dan、]君は物事が正しく行われることを気にかけている。これらの業界の人々はコンプライアンスを気にかけている。「最先端（state of the art）を超える」ことは何の加点にもならない。たとえば[X]について、どんな[Y] ATMもまったく要求されていない。[我々は] [X]については他社より優れているが、それはコンプライアンス上何の意味もない……一方で、何の役にも立たないひどいツールやプロセスでも、それが「最先端」と見なされたり標準で義務付けられたりしていれば、間違いなくそれを使うことになる

匿名の元AVエグゼクティブ、Justin Blank、5d22bにコメント／修正／議論について感謝する。

付録: ハードウェアに関するちょっとした疑問

上記のエグゼクティブに聞いた、今回のケースには直接関係ないが、以前から疑問に思っていたことが1つある。私が見かけるAVが、なぜタイヤやブレーキをアップグレードしていないのかということだ。あまり重くない車なら、タイヤやブレーキをアップグレードすることで制動距離を大幅に短縮できるが、私が見てきたAVにはそれがなされていない。

今回のケースでは、付録のセクション3.3.3、表9、図40の車両ダイナミクスデータが黒塗りだったため、アップグレードされた車両とベース車両との正確な比較はできないが、車において最もシンプルな安全性のアップグレードはタイヤ（そして該当する場合はブレーキ）をアップグレードすることだというのはよく知られている。これに extra なランニングコストに見合わない、あるいは手間がかかる（私がAVに改造されるのをよく見かけるような低性能車の場合、スポーティな車並みの制動距離を得るには、幅広のタイヤが擦らないようにホイールハウスを改造する必要があるのが一般的だ）という反論もあり得るが、部外者としては、制動距離の短縮におけるコスト対効果がどうなっているのかは気になるところだ。

彼らは以前は考えたことがなかったが、より良いタイヤとブレーキが他の多くのケースで違いを生み、事故を防げるだろうと考え、アップグレードされていない理由を次のように説明した:

「商品化された車をベースにAVを作りたい」と「自分はアルゴリズムの人間だ」という考えが組み合わさると、車がどうあるべきかを見に行こうとはしないのだと思う。

そして、はっきりさせておくと、タイヤやブレーキをアップグレードしても今回の結果は変わらなかっただろう。Exponentの報告書のタイムラインは次の通りだ。

• -2.9秒: 日産車と歩行者の接触
• -2秒: 歩行者の追跡が途切れる
• -1.17秒: 歩行者が日産車から離れ始める
• -0.81秒: [黒塗り]
• -0.78秒: 歩行者がAVの走行車線に落下
• -0.41秒: 衝突チェッカーが衝突を予測
• -0.25秒: AVが制動および操舵コマンドの送信を開始（19.1 mph）
• 0秒: 衝突（18.6 mph）

タイヤとブレーキをアップグレードした車の実際の加速度センサーデータを見ると、19.1mphからの停止時間は約0.8秒だったので、今回のケースではあまり違いは出なかっただろう。ブレーキをかけようとする前にブレーキが事前に加圧されていない場合、ブレーキをかけ始めた際の遅延が大きく、0.25秒ではほとんど制動が行われないに等しく、このケースで速度がわずか0.5mphしか落ちていないことからもそれが分かる。

人なら-2.9秒の衝突に反応して減速または停止するだろうという点についての別のコメントとして、エグゼクティブは、人間がするような「状況理解（scene understanding）」は、大半の、あるいはおそらくすべてのAVには存在しないため、AVが歩行者がAVの進路に入るまで反応しないのは驚くことではないと述べた。一方で、隣の車線での事故に気づけば、人間は大幅に減速するか停止する可能性が高い（エグゼクティブは大半の人間は完全に停止すると推測し、私は大半の人間は減速すると推測した）。エグゼクティブは、歩行者がAVの進路に落下してからAVがブレーキをかけようとし始めるまでの530msの遅延についても驚かなかったが、素人の私としては530msは驚きだった。

今日実装されているAVやADASの、人間が正しい場所を見て注意を払っている場合と比べた利点について、エグゼクティブはこう言った

主に、疲れたり酒を飲んだりしないこと、そして願わくば隣の車線のあのひどいドライバーの車の中でも走ってくれることだ。[現行のシステムでは]、有用なのはピーク性能ではなく信頼性だ。ピーク性能は間違いなく超人的ではなく、人間以下だ